Garantia de atendimento

Fonte: O Estado de São Paulo – 19/02/2017

Ainda que o plano empresarial seja cancelado, a não pode deixar de assistir quem recorreu a tratamento de saúde ou ficou grávida durante sua vigência.

Por Antonio Penteado Mendonça*

Os privados coletivos empresariais não são, grosso modo, regulados pela Lei dos Planos de Saúde. Nesta modalidade de contrato o que vale, em princípio, é o clausulado do plano, que dispõe sobre seu funcionamento, pagamento, atendimento e cancelamento.

Vários planos empresariais têm regras para de preço por aumento da sinistralidade durante a sua vigência, inclusive fora do aniversário, bem como para o eventual cancelamento do plano, este obrigatoriamente no aniversário.

O princípio básico que permite aos cobrarem muito menos do que o custo real dos tratamentos cobertos é o mesmo que embasa a atividade seguradora em geral. A lei dos grandes números, tábuas estatísticas, cálculos atuariais e um contrato, direcionados para a constituição de um mútuo, ou fundo comum, composto pelos pagamentos de todos os participantes, de acordo com seus planos e riscos.

O cálculo para do prêmio dos planos empresariais leva em conta o desempenho do grupo, mas não apenas sob a ótica do desempenho específico e, sim, levando em conta o seu impacto no mútuo como um todo. Quer dizer, se um determinado plano, num determinado exercício, apresentar um prejuízo de 70%, não significa que a perda da será de 70%.

Outros planos apresentarão desempenho positivo e é o resultado total da carteira que deve ser considerado no momento do reajuste, até porque pode acontecer de, no exercício anterior ou no exercício seguinte, o plano em tela ter resultado altamente favorável, em função do pouco uso por parte dos segurados.

As fórmulas de podem variar de plano para plano, assim como as condições para o cancelamento em função da sinistralidade. Elas devem estar escritas de forma clara e com destaque nos contratos. Precisam elencar as diferentes situações e o que acontece no caso da sua ocorrência.

A ausência de previsão ou a falta de clareza deve ser sempre interpretada em favor dos segurados, mas esta não é a solução ideal. O ideal é que o plano flua dentro de suas condições, sem problemas mais sérios e sem necessidade de recorrer aos meios de solução de conflitos. A proposta não é esta. O que está em jogo é o atendimento à saúde de um ser humano.

Portanto, ainda que suplementares, os planos de saúde privados têm responsabilidades obrigatórias, equiparáveis às do sistema público de saúde, este sim universal, gratuito e garantido pelo governo em favor de todos os cidadãos que dele necessitem. Ponto que ainda gera alguns problemas e muito medo entre os segurados é o que acontece com quem está em tratamento de saúde ou grávida no caso do cancelamento do plano pela operadora. Apesar de pacificado pelo Judiciário, o assunto ainda levanta preocupações entre os consumidores, principalmente porque nos planos empresariais quem negocia com a do plano é a empresa.

A não pode deixar de assistir quem recorreu a tratamento de saúde ou ficou grávida durante a vigência do plano. Ainda que o plano seja cancelado, os que estão em tratamento clínico ou necessitem cirurgia em função de procedimento coberto continuam a ter as despesas custeadas pela operadora. E a mesma regra vale para os casos de gravidez.

A não pode se negar a atender a mulher que ficou grávida na vigência do plano, devendo arcar com todos os custos decorrentes da gravidez, inclusive o parto. Por outro lado, esse atendimento não é feito de graça. Os custos para a manutenção da cobertura nos casos acima devem ser pagos nos termos previstos no contrato. Ainda que a apólice coletiva deixe de existir, os segurados que permanecem sob responsabilidade da operadora devem ter as mensalidades de seus planos pagas para terem direito ao atendimento.

A imensa maioria dos casos não apresenta problemas. É verdade que existem exceções e elas podem gerar estresse, mas, como o nome diz, são exceções. A regra é os planos atenderem bem todas as situações cobertas, tanto que o número de reclamações é muito baixo frente ao total dos atendimentos.

* Sócio de Penteado Mendonça e Char Advogacia e Secretário-geral da Academia Paulista de Letras.

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