Estados Unidos: Retomando o caminho da cobertura universal de saúde

“The ultimate measure of a man is not where he stands in moments of comfort and convenience, but where he stands at times of challenge and controversy” Martin Luther King Jr.

Em março de 2020 muitos já haviam prognosticado que Donald Trump não conseguiria um segundo mandato presidencial, dado seu fraco desempenho em dar resposta às necessidades do país. Desde o primeiro semestre do ano passado a população norte-americana se encontra devastada por uma pandemia que atingiu proporções dantescas pela falta de iniciativa e presença do governo em atuar, com comunicação adequada e políticas sanitárias de emergência, para evitar o pior.

E o pior aconteceu. Ao negar importância da pandemia e minimizar o impacto dos seus efeitos catastróficos na sociedade norte-americana, o presidente levou o país a um número desnecessário de mortes e a uma crise econômica de grandes proporções, com uma elevação brutal das taxas de desemprego. Os Estados Unidos – supostamente bem preparado para o enfrentamento de crises pandêmicas – foi o país mundialmente mais afetado pela pandemia do Covid-19, dada a atuação do presidente que se preocupou mais em suas estratégias para a reeleição, ao instigar a negação do risco pandêmico entre seus eleitores e entre os governos estaduais e locais, do que em enfrentar as reais causas da crise e tomar medidas para evitar o recrudescimento da pandemia e garantir espaço para a recuperação econômica.

A saída de Donald Trump reabre o caminho para a universalização de cobertura da saúde nos Estados Unidos que teve um grande impulso após a promulgação e implementação do Affordable Care Act (ACA) em 2010, também conhecido como Obamacare. A política de saúde do governo Donald Trump trouxe um retrocesso nesse caminho rumo a cobertura universal, pois além de reduzir o número de pessoas cobertas, aumentou os custos da assistência médica para os norte-americanos, que foram intensificados com a negligência do governo em não evitar os agravos da maior pandemia dos últimos cem anos.

A pandemia já consumiu mais de 400 mil vidas no país, levando Donald Trump a ter que responder por mais mortes de norte-americanos do que a segunda guerra mundial, como resultado de suas declarações e comportamentos negacionistas em relação à gravidade da pandemia e contrárias ao distanciamento social necessário para moderar a propagação do vírus e evitar o crescimento do número de casos e mortes pela pandemia.

Além disso, uma crise econômica de largas proporções se abateu sobre o país, com enormes custos fiscais a longo prazo e taxas de desemprego nunca experimentadas desde a grande depressão de 1929. O governo não desenvolveu uma estratégia adequada para sair da crise e comunicar a população sobre como enfrenta-la do ponto de vista da saúde e da economia. Pior ainda, deixou o país emocionalmente dividido entre os que querem se proteger e os que negam a existência ou a severidade da pandemia e seus efeitos.

Não atender às dificuldades da população e não agir em conformidade com o atual momento de desafios e controvérsia foram, certamente, os principais fatores que levaram Donald Trump a perder as eleições presidenciais de novembro de 2020, passando a ser o quarto presidente na história do país que fracassou em seu intento de ser eleito para um segundo mandato de quatro anos. Cabe ao novo presidente eleito em novembro de 2020 o grande esforço de tentar pacificar os ânimos, unificar o país, retirar a ideologia sobre as medidas necessárias para combater a pandemia e voltar ao caminho pragmático do crescimento econômico com base no uso ético do progresso da ciência e da inclusão social.

Para entender esse processo de construção do sistema de saúde norte-americano, suas idas e vindas e seu desempenho, o blog monitor de saúde oferece, neste nosso primeiro encontro de 2021, um presente para os leitores. O livro: O Desafio da Cobertura Universal de Saúde nos Estados Unidos: De Barack Obama a Joe Biden, cujo link se encontra ao final desta postagem.

O capítulo 1 trata da complexidade do sistema. Por um lado, o país gasta muito mais recursos em saúde do que todos os países avançados, mas seus indicadores de saúde estão aquém dos relativos a outros países ricos. Mas por outro lado, o sistema de saúde é dinâmico, sendo o centro dos processos de inovação tecnológica e gerencial na área de saúde: desde o desenvolvimento de novos medicamentos e equipamentos médicos, até a disseminação de novas formas de gestão, com o uso crescente de tecnologia da informação, inspirando transformações em processos clínicos, formas de remuneração e mensuração dos desfechos clínicos e resultados. Com isso, os cidadãos norte-americanos aparentam maior satisfação com os resultados do sistema do que os de outros países ricos.

O capítulo 2 destaca o surgimento do mosaico institucional que caracteriza a complexidade do sistema de saúde norte-americano, desde o século XIX aos dias atuais, mostrando como as áreas de saúde pública e de assistência médica vão se configurando na construção de um país federalista, mas com esforços em definir prioridades nacionais e colaboração entre estados.

Os capítulos 3 e 4 são dedicados aos economistas de saúde, na medida em que fazem uma análise das fontes e usos dos recursos em saúde. O capítulo 3 busca analisar a evolução dos gastos em saúde nos últimos 20 anos e o capítulo 4 busca resgatar para aonde vão os recursos da saúde e sua eficiência alocativa por item de gastos. Um dos pontos de destaque é a elevada ineficiência do gasto em saúde nos Estados Unidos, entre 2012 e 2019, identificada em áreas como falhas no atendimento; falhas na coordenação do cuidado assistencial, excesso de tratamento ou baixo valor agregado ao tratamento; falhas no sistema de precificação, fraudes e alta complexidade dos processos administrativos.

O capítulo 5 é o primeiro de uma série de três capítulos históricos que buscam resgatar os últimos 80 anos das políticas e instituições de saúde nos Estados Unidos. Ele sintetiza a análise histórica do surgimento dos mecanismos de seguros privados de saúde e dos seguros públicos para idosos com mais de 65 anos, e para pessoas abaixo da linha de pobreza, crianças e adolescentes até os 18 anos de idade. O capítulo 6, na sequência do anterior, analisa os antecedentes, princípios básicos e o processo de implementação do ACA durante o Governo Barack Obama, criando bases sólidas para a universalização da cobertura de saúde, a partir da obrigatoriedade de que todos os cidadãos norte-americanos passem a ter um seguro de saúde. O capitulo 7 analisa as tentativas de Donald Trump para desmontar o ACA, primeiramente com o pacote de medidas aprovado em 2017 pelo Congresso que elimina a obrigatoriedade dos indivíduos em ter um plano de cobertura de saúde. Outras tentativas de Donald Trump são analisadas nesse contexto, entre elas, as de tentar desmontar os novos seguros oferecidos pelo Obamacare.

O capítulo 8 retoma as análises de natureza mais quantitativa, avaliando as tendências de longo prazo no crescimento da cobertura de seguros de saúde da população norte-americana. Ficou evidente a importância do plano Obama na redução da percentagem de pessoas sem seguros de saúde nos Estados Unidos de 15,5% em 2010 para 8,8% em 2017. Mas as políticas implementadas por Donald Trump tiveram efeitos negativos em retomar o crescimento do número de pessoas sem seguros de saúde, que alcançou cerca de 9,2% em 2019.

O capitulo 9 analisa a relação entre o aumento da cobertura e os gastos com saúde, demonstrando, primeiramente, que houve um efeito positivo entre o aumento da cobertura e a redução dos gastos diretos das famílias com saúde desde a implantação do Obamacare. Com isso, reduziu também a probabilidade de as famílias norte-americanas caírem abaixo da linha de pobreza por incorrerem em gastos catastróficos em saúde. No entanto, o capítulo documenta que há uma tendência de longo prazo ao aumento do valor dos prêmios de seguros de saúde. Outra tendência negativa é a elevada concentração do mercado de seguros de saúde no país que impede a concorrência e que contribui, também, para um aumento do valor dos prêmios.

O capítulo 10 demonstra que a maior proporção de norte-americanos sem cobertura de saúde se concentra nas faixas de idade de 19 a 34 anos. Considerando o aspecto étnico-racial, verifica-se que hispânicos são os que tem menos cobertura de saúde. No que se refere ao estado civil, os que se encontram em situação mais precária por falta de cobertura de saúde são os separados e os solteiros que nunca casaram. Mas a maior falta de cobertura de saúde está entre aqueles que não são cidadãos norte-americanos (27% em 2019), comparados com os nativos no país (6,5%). A inequidade de cobertura entre todos estes grupos com menor cobertura e os demais aumentou entre 2017 e 2019 pelo desmonte do feito por Donald Trump, que atingiu duramente os mais pobres.

O Capitulo 11 analisa o impacto da crise pandêmica nas taxas de cobertura de seguros de saúde nos Estados Unidos, procurando avaliar as relações onde há efeitos cruzados. As reduções de beneficiários com seguros de saúde em 2020 estariam estimadas em 2,8 milhões de pessoas. A situação poderá melhorar com os efeitos da vacinação que se iniciou em fins de dezembro de 2020 e poderá trazer melhores níveis de emprego e renda, com reflexos positivos na cobertura de seguros de saúde em 2021.

O Capítulo 12, último deste livro, avalia as propostas de Joe Biden para retomar o caminho de volta à universalização da saúde nos Estados Unidos, interrompida por Donald Trump, embora suas prioridades são, neste momento, estabelecer uma comunicação mais efetiva com a nação para reduzir os riscos pandêmicos do Covid-19, garantir um processo expedito de imunização contra o vírus e tomar as medidas sanitárias para proteger a saúde, a renda e as condições de trabalho daqueles que perderam seu seguro saúde em função da pandemia. Uma vez reestabelecido o controle pandêmico e reduzida a mortalidade e o contágio, será possível, com a recuperação da economia, restabelecer uma agenda de saúde, que retome alguns dos projetos rejeitados durante o Governo Barack Obama

Algumas análises sobre as propostas do Governo de Joe Biden foram realizadas neste capítulo, buscando trazer alguns elementos de discussão para que o país possa resolver os principais problemas de alto custo, baixa eficiência, e inequidade na cobertura de saúde que fazem dos Estados Unidos um país que ainda hoje não atingiu a plenitude de saúde que sua população, com seu nível de renda média e desenvolvimento, efetivamente merece.

O Link para fazer o download do livro está abaixo:

(2) (PDF) O Desafio da Cobertura Universal de Saúde nos Estados Unidos: De Barack Obama a Joe Biden (researchgate.net)

Fonte: Monitor de Saúde – 19/01/2021

Por André Medici