Redução do desperdício é essencial para melhorar o resultado do setor.

Fonte: Cenário da Saúde – Edição número 4 – Dezembro de 2015 (clique aqui para visualizar)
Os recursos públicos e privados são finitos e a gestão é a principal ferramenta para adequar a oferta limitada à demanda, geralmente ilimitada. Isso serve para qualquer sociedade, governo, empresa ou família, ou seja, a sustentabilidade deve ser apoiada na alocação eficiente de recursos ao invés da pura e simples busca de novas fontes – o que por definição significaria a retirada de recursos de outra área.
Na suplementar não é diferente, os recursos que o setor movimenta todo ano, que totalizou R$ 144 bilhões em 2014, são destinados ao custeio da assistência à saúde do beneficiário, à gestão da rede, da comercialização e ao desenvolvimento de processos que atendam ao órgão re-gulador e ao Estado. Nesse sentido, toda nova demanda requer a realocação dos recursos, de modo a retirar parte ou a totalidade dos recursos aportados em uma determinada área para destiná-lo a outra.
Dos R$ 144 bilhões que o setor movimentou, a maior parte foi direcionada aos hospitais, para custeio de atendimentos e internações, totalizando R$ 48,9 bi, seguido pelas despesas com consultas e atendimentos ambulatoriais (R$ 32,6 bi), exames (R$ 20,9 bi) e terapias (R$ 5,2 bi), conforme apresentado na figura que demonstra a divisão econômico-financeira da suplementar.
Com o aumento contínuo da demanda por serviços de saúde, as despesas assistenciais, que já representaram em meados da década passada cerca de 80% das receitas do setor, consomem hoje 85%. Esse aumento foi possível devido a redução das despesas administrativas, com ganhos de eficiência na operação, e da margem das operadoras.
Em 2007, cerca de 30% dos recursos das operadoras de planos de eram destinados ao pagamento das despesas administrativas e operacionais, índice que caiu constantemente no decorrer dos anos, até alcançar 20,7% no 1° semestre de 2015. Há um limite para esse movimento, uma vez que o setor demanda recursos para gerir as extensas redes de atendimento, de comercialização e mudanças constantes sob o ponto de vista regulatório.
Se por um lado é cada vez mais difícil reduzir as despesas administrativas, por outro, as despesas assistenciais tem trajetória de crescimento certo, principalmente em decorrência do envelhecimento da população e da rápida incorporação de tecnologia.
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Sendo assim, o novo desafio colocado ao setor é o combate ao desperdício de recursos assistenciais, tema que já é bastante discutido no principal mercado de planos de do mundo, os Estados Unidos, e ainda pouco explorado no Brasil.
Nos Estados Unidos, estudos e pesquisas publicados em revistas científicas internacionais indicam que entre 20% e 30% do que é gasto em é desperdício. Por desperdício, entende-se recursos pagos e que poderiam ser eliminados sem prejudicar o beneficiário ou reduzir a qualidade do atendimento.
Estudo do Institute of Medicine1 estima que aproximadamente 30% dos gastos totais com saúde nos Estados Unidos em 2009, o que equivale a US$ 750 bilhões, foram desperdiçados.
Outra pesquisa publicada no The Journal of the American Medical Association (JAMA)2 indica que algo entre 21% e 47% do total gasto com saúde seria desperdício em 2011.
Com o aprofundamento destas pesquisas, identifica-se que as principais fontes de desperdício no mercado de saúde dos Estados Unidos são:
– o excesso de burocracia, representando 27,2% do valor total perdido;
– os excessos de indicação, com atendimentos, exames, e cirurgias desnecessárias, que corresponde a 21,1% do total;
– as fraudes e abusos, com cobrança de procedimentos que não foram realizados ou fraude cometida pelo beneficiário ao omitir doença pré-existente, o que corresponde a 19,4% das perdas;
– o sobre preço, que seriam ações coordenadas seja da indústria ou de prestadores de serviços para inflar preços, o que representa 14,4%;
– as falhas no atendimento, que podem ser devido a ausência de tratamento preventivo e de ações que aprimorem a segurança do paciente, com 14,1%;
– e, por último, a falta de coordenação do atendimento, principalmente por conta da ausência ou falha na comunicação entre prestadores de serviços, responde por3,8% das perdas.
A saúde suplementar no Brasil não é diferente, na verdade possui até agravantes que podem fazer com que o desperdício seja ainda maior, na medida em que a remuneraçãoainda é pautada na conta aberta e no pagamento por serviço, o que estimula o consumo de materiais, medicamentos, exames, etc.
Além disso, por conta desse modelo desenvolvemos estruturas burocráticas de autorização de procedimentos e de auditoria que são dispendiosas e geram desperdícios.
As fraudes, abusos e elevados também estão presentes no nosso mercado. Como indício disso, basta verificar o sobrepreço das órteses, próteses e materiais especiais, os casos de utilização destes produtos sem necessidade,conforme apresentado no escândalo da Máfia das Próteses.
O setor também conta com fraudes praticadas pelos beneficiários de planos de saúde, por exemplo, quando estes omitem a existência de doenças pré-existentes na entrevista qualificada, aderindo ao plano para fazer um determinado tratamento.
Outro fator preponderante é o modelo de assistência fragmentado e que prioriza o atendimento com especialistas, não havendo coordenação entre os prestadores de serviços de saúde e hierarquização da rede ou até mesmo a figura do “gatekeeper” – o que faria com que o beneficiário fosse guiado para que o uso da rede de assistência seja mais eficiente.
Conforme apresentado no texto para discussão número 49 do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, diversas ações poderiam mitigar o desperdício no mercado de saúde suplementar brasileiro, como: o aprimoramento de protocolos assistenciais, desenvolvimento de penalização caso este protocolo não seja seguido, utilização de de informação pelos prestadores de serviços, integração dos diversos níveis de assistência, estímulo a concorrência e transparência de e punição para casos de fraudes e abusos.
Além disso, é primordial mudar o modelo de remuneração de modo a estimular a eficiência, reduzir o consumo de materiais e desnecessários, conciliando esses com a melhora dos resultados assistenciais e, por conseguinte, reduzir estruturas de auditoria e de autorizações que não seriam mais necessárias diante da mudança do modelo.
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