Cardiologista de formação, Denizar compõe a equipe do presidenciável Sergio Moro como coordenador da área de saúde da campanha
Desenvolver políticas públicas em um país de dimensões continentais e com realidades tão distintas como o Brasil é um enorme desafio. Na saúde, isso se torna ainda mais complexo pelo fato de que, embora o acesso seja preconizado como universal, não funciona assim na prática. O Brasil é um para o SUS, outro para a saúde suplementar. O mesmo Brasil é diferente na região metropolitana de São Paulo ou no interior do estado. Na pandemia, a noção sobre as desigualdades e a importância do acesso se intensificou. Em 2022, ano eleitoral, há a necessidade de pensar os próximos anos da saúde. Foi com esta visão que Futuro da Saúde convidou Denizar Vianna para a entrevista do mês março.
O ex-secretário de ciência, tecnologia e insumos estratégicos do Ministério da Saúde entre 2019 e 2020, na então gestão de Luiz Henrique Mandetta, e posteriormente assessor de Nelson Teich, compõe a equipe do presidenciável Sergio Moro como coordenador da área de saúde da campanha. Denizar é cardiologista de formação e professor titular da faculdade de ciências médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ.
Durante a conversa, ele falou de sua passagem no Ministério, sua visão sobre o SUS, os principais eixos do plano de governo que está coordenando, a relação entre os poderes Executivo e Legislativo, a proposta de criação de uma agência única de saúde e apontou onde o Brasil deveria colocar foco: “Colocaria minhas fichas na informatização, porque melhoraria muito a tomada de decisão dos gestores, e na capacitação dos profissionais de saúde”. Confira os principais trechos da entrevista:
Para começar, na sua trajetória acadêmica e profissional sempre houve um desejo de atuar com saúde pública? O que mudou de quando você começou para agora?
Denizar Vianna – Minha atuação sempre aconteceu no ambiente acadêmico. Desde o início da minha atividade médica, conciliei universidade, onde tinha ensino e pesquisa, com assistência. Em um determinado momento da minha trajetória profissional, direcionei os esforços para as demandas da saúde pública. Comecei a trabalhar com epidemiologia, principalmente a das doenças crônicas. Evoluí rapidamente para a área do conhecimento da avaliação de tecnologia em saúde, que estava iniciando no País. Peguei isso desde o início. Quando o SUS foi concebido, há 30 anos, não havia essa pressão de incorporação tecnológica que existe hoje, principalmente em um país onde a judicialização acaba sendo um elemento a mais nesse processo. São muitos avanços, mas a gente tem que olhar o SUS pelo momento atual, onde há toda essa pressão de tecnologias, pois algumas delas realmente mudam a história natural da doença.
Quais os principais aprendizados você levou de seus tempos no Ministério?
Denizar Vianna – Quando a gente sai do mundo da academia, onde as formulações teóricas e os modelos tentam dar respostas para determinadas questões, vê que no mundo real é muito diferente. Porque você lida com um ambiente, principalmente do nosso sistema público, muito legalista, muito difícil do gestor criar, inovar, dentro, claro, do limite da transparência. Esse talvez tenha sido o maior aprendizado. Eu fui com grandes planos, porque eu trazia essa bagagem de conhecimento, queria aplicar determinados modelos para poder avançar não só no acesso da população a essas tecnologias, mas também com qualidade e de forma sustentável. Essa era minha primeira bandeira, de levar algumas inovações gerenciais para a Secretaria e para o Ministério da Saúde e me deparei com esse contexto diferente no mundo real.
Este contexto legalista te desanimou?
Denizar Vianna – Me motivou ainda mais. Tínhamos que procurar caminhos para fazer acontecer. E o Ministério da Saúde tem um corpo técnico de excelente padrão de comprometimento, de conhecimento, e isso me motivou muito.
QUANDO NOS FORMAMOS EM MEDICINA, A MOTIVAÇÃO MAIOR É AJUDAR O PACIENTE. QUANDO VOCÊ VAI PARA UMA DIMENSÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, VOCÊ VAI AJUDAR A POPULAÇÃO TODA.
A tua decisão tem um impacto, se for positivo, enorme na população e a gente conseguiu mapear algumas coisas. Hoje, faço um retrospecto desse um ano e meio e vejo que a gente conseguiu avançar em determinados tratamentos para a diabetes, que já estavam sucateados há anos. Conseguimos identificar quais eram as demandas principais de necessidades não atendidas, baseadas em cargas de doença. Diante de tantas demandas, de um orçamento que é sempre restrito, temos que criar critérios de priorização. Nós fizemos isso. E há duas marcas que eu queria comentar na minha passagem pelo Ministério.
Quais?
Denizar Vianna – A primeira foi tentar encontrar meios alternativos para incorporar essas tecnologias. Um dos meios foi o acordo de compartilhamento de risco, que foi uma gestação na minha passagem pelo Ministério, muito ajudado por todos do corpo técnico. Avançamos em vários pontos na estrutura de tratamento, de pesquisa, de medidas de desfecho, questões relacionadas à contratualização do Ministério da Saúde com a indústria, envolvendo sociedades médicas e organizações de pacientes, órgãos reguladores, órgãos de controle. Porque era impensável o gestor se aproximar do TCU, por exemplo, para ficar reportando tudo que estava acontecendo.
O seu segundo ponto tem a ver com a questão de avaliação de tecnologia, certo?
Denizar Vianna – Sim. A segunda foi a proposta de uma agência nacional de avaliação de tecnologia em saúde. Uma agência ou instituto que fosse independente, que saísse da esfera, da estrutura organizacional do Ministério da Saúde para, inclusive, ter mais legitimidade. E a gente estava certo. O que aconteceu com a Conitec agora, com essa interferência política, provou que essa deveria ser uma agência 100% técnica, transparente, célere – porque parte da judicialização se dá pela morosidade, às vezes, de uma resposta. E tem que envolver todos os atores que fazem parte desse universo da assistência à saúde, do acesso às tecnologias. Esse foi um projeto também que me motivou bastante. Tive a oportunidade de acompanhar uma missão no Reino Unido para entender a lógica do Nice [National Institute for Health and Care Excellence]. Eles nos ajudaram muito e isso está pronto, um documento robusto de 200 páginas esperando o momento adequado para a sociedade discutir.
Um gestor precisar estar preparado para pressão e isso faz ainda mais sentido em um contexto dentro de um órgão de estado, em plena pandemia. O Ministério estava sob forte pressão e você decidiu sair. Por que você tomou essa decisão?
Denizar Vianna – O Mandetta saiu, foi exonerado, e naquele momento havia um movimento dos secretários de acompanhar a saída. Mas o Nelson Teich, que é um amigo fraterno, assumiu e precisava de ajuda. Ali eu já tinha saído de secretário para ser assessor dele. Ele entrou em um momento extremamente conturbado do Ministério pela pressão por conta da pandemia e, ao longo das semanas que se sucederam, ficou claro para mim que a gente não conseguiria implementar as medidas necessárias.
Teve pressão pelo uso da cloroquina?
Denizar Vianna – Essa, talvez, tenha sido a dificuldade maior. Eu tinha em minha defesa a minha própria formação médica dentro da epidemiologia clínica, que se estuda muito avaliação das evidências científicas.
NÃO PODIA ACEITAR FAZER UM TRATAMENTO EM QUE NÃO HAVIA NENHUM RESPALDO ALI NAQUELE MOMENTO PARA FAZER.
Em um primeiro momento, onde a gente não tinha informação nenhuma, o Ministério até disponibilizou a cloroquina para pacientes graves, mas quando você trazia essa mesma prescrição para um doente em condições leves, que representava 80% da doença, o risco superava algum benefício hipotético. Saí em 15 de maio e, na semana seguinte, publicou-se a questão do tratamento precoce. Isso mostra que não teríamos como avançar. E o Nelson também entendeu que não conseguiria vencer essa pressão.
Qual sua visão sobre o SUS? Você comentou que há 30 anos, quando o SUS surgiu, o cenário era diferente, mas qual a avaliação hoje? Ele é sustentável da forma que está?
Denizar Vianna – Esse é um grande desafio. Antes de mais nada, quero dizer que os formuladores do SUS daquela época foram meus professores e são pessoas que admiro muito. Eles deram uma grande contribuição para a sociedade brasileira e deixaram um verdadeiro legado. No geral o SUS é um programa fantástico. Mas de lá para cá, houve uma mudança da transição epidemiológica. Hoje, a grande carga é de doença crônica degenerativa. Doença cardiovascular e doença cerebrovascular. É uma outra lógica, é multifatorial. Então, para mim ficou claro a necessidade de você fazer ajustes.
E o SUS fez esses ajustes e avançou em alguns pontos?
Denizar Vianna – Avançou muito na atenção primária, por exemplo. Está bem documentada a relação direta entre o aumento de cobertura nos municípios e a queda de mortalidade cardiovascular. Mas tem que avançar mais, claro. Ainda há populações que estão excluídas disso. E há um desafio adicional: enquanto não avançarmos na conectividade e interoperabilidade de sistemas de informação que existem, vamos continuar navegando às cegas.
O MINISTÉRIO DA SAÚDE TINHA QUE SER UM GRANDE PAINEL DE AVALIAÇÃO, TINHA QUE ESTAR RECEBENDO ESSAS INFORMAÇÕES DA PONTA PARA AJUSTAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS. NÃO TEMOS ISSO HOJE. TEMOS QUE MELHORAR A NOSSA CAPACIDADE DE AFERIÇÃO.
Em contraponto à atenção primária, onde estão os principais problemas?
Denizar Vianna – Quando você vai para a média complexidade, que é quando o paciente da atenção primária precisa de uma consulta com especialista, você realmente não vai ter especialista para mais de 5,5 mil municípios. Isso é um gargalo, porque se realmente há necessidade de uma avaliação de um especialista, de um exame de média complexidade, um ultrassom, um ecocardiograma, e aquilo se prolonga muito, pode ser que você esteja perdendo o melhor momento de intervenção. Se for um câncer, por exemplo, e não há o diagnóstico adequado, você não trata de forma adequada. Pode chegar numa fase mais tardia da doença e você perder a chance de sobrevida daquele paciente. Um ponto interessante: quando você faz um paralelo com a saúde suplementar, é exatamente o contrário. A pessoa tem um plano de saúde, abre o livro e escolhe hoje um cardiologista, amanhã um neurologista. Ele tem um acesso desregulado ao especialista.
Como se resolve isso?
Denizar Vianna – Um legado dessa pandemia, a telemedicina, vai ajudar muito, porque eu, um cardiologista, vou poder atender o Brasil inteiro. Se avançar na questão da conectividade, lembrando que tem unidade básica de saúde que estão em lugares remotos que não têm acesso à internet, você dá apoio não só de uma consulta direta com o paciente, mas também o apoio ao médico generalista que está lá, que não é obrigado a saber tudo. A telemedicina pode nos ajudar nisso, mas tem que investir forte, com capacitação das pessoas. Telemedicina não é pegar simplesmente um profissional e colocar na frente da tela para orientar. Mesmo assim, em algumas situações vai precisar do encontro formal e aí entra uma proposta que eu vinha discutindo na época do Ministério, que é o de criar centros policlínicos, onde você coloca principais especialidades em regiões estratégicas do país.
E a questão do financiamento do SUS? Há quem diga que o SUS não é subfinanciado, mas sim mal gerido. Qual sua opinião?
Denizar Vianna – As duas coisas. Quando olhamos os dados da OCDE, todos os países com acesso universal à saúde gastam pelo menos 6% ou mais em termos de porcentual do PIB com saúde pública. O SUS todo consome 4% do PIB. Portanto, entendo que são as duas coisas. Mas há muito o que melhorar em termos de eficiência com a implementação de todas essas ferramentas.
Como é a relação entre o poder executivo e o legislativo nos assuntos da saúde? Os deputados, na sua experiência, têm um bom conhecimento sobre o tema ou, na maioria das vezes, essas decisões são pautadas mais por interesses políticos?
Denizar Vianna – Trabalhei muito com a bancada da saúde e fiquei muito impressionado com a qualidade dos parlamentares e a vontade que possuem de acertar.
NA BANCADA DA SAÚDE TEM PESSOAS ENVOLVIDAS, DEDICADAS E COMPROMETIDAS. MUITOS, INCLUSIVE, ERAM PARES MÉDICOS COMO EU. O PARLAMENTO TEM MUITO A OFERECER. SÃO POUCAS COISAS QUE VOCÊ VÊ QUE NÃO FAZEM SENTIDO, MAS AÍ VOCÊ CONVERSA, EXPLICA.
Essa relação tem que ser muito estreita entre o executivo e o parlamento e acho que os envolvidos com a saúde têm uma massa crítica muito qualificada.
Na saúde é muito comum a abertura de consultas públicas com a participação da sociedade. Você acha que o resultado dessas consultas de fato surte efeito na formulação de políticas públicas?
Denizar Vianna – Tive essa experiência com as consultas públicas dentro do processo de avaliação de tecnologia em saúde. A Conitec, quando emite um parecer, coloca em consulta pública. E eu já vi em algumas situações importantes a reversão daquilo diante da manifestação popular, muitas vezes organizado em sociedade. Esse é um instrumento muito poderoso que tem que ser bem utilizado. Sempre que tive oportunidade de falar com as organizações de pacientes, falava para não banalizarem isso.
NA CONSULTA PÚBLICA, NÃO ADIANTA COLOCAR 20 MIL PESSOAS COPIANDO E ENVIANDO A MESMA COISA. É MELHOR SER QUALITATIVO, NÃO QUANTITATIVO. TEM QUE LEVAR AS DEMANDAS JUSTAS, ONDE REALMENTE PODEM CONTRIBUIR, QUE CERTAMENTE SERÁ OUVIDO, POIS OS GESTORES NÃO TÊM TODAS AS RESPOSTAS.
O gestor tem que ouvir os pacientes, o órgão regulador, a indústria. Tem que ter os fóruns e acho que a consulta pública é muito adequada, vem se aperfeiçoando.
Queria explorar um pouco mais do conceito da agência única de saúde que você mencionou antes. Por que você acha que isso funcionaria para o país?
Denizar Vianna – Quais são os motivadores para ter uma agência única de avaliação de tecnologia em saúde? Vamos pegar, por exemplo, um medicamento, que talvez seja a tecnologia mais usual de avaliação. Existem três instâncias para um medicamento estar acessível ao paciente. Tem que passar pela Anvisa, que avalia os critérios de eficácia e segurança. Pela Cmed, que vê a questão da precificação. E pela Conitec, para incorporação com o olhar do SUS, e Cosaúde, com o olhar da saúde suplementar para inclusão no rol da ANS. Meu primeiro sentimento, que é compartilhado com pesquisadores, é que evoluiríamos muito se a gente conseguisse dar mais celeridade nessas etapas, talvez negociando direto com a indústria o momento do ingresso do medicamento no país, a exemplo do que o Nice faz no Reino Unido. Lá eles definem o preço para ser custo-efetivo e a indústria consegue seguir. Eles têm mecanismos para isso.
Algum movimento nesse sentido mostrou potencial para uma agência única?
Denizar Vianna – Tem um case de sucesso que mostrou que isso pode acontecer. Quando a nova geração de medicamentos para hepatite C chegou, o Brasil fez um movimento rápido de alinhamento das três agências definindo e negociando preço. Os menores preços mundiais vieram para cá e tudo foi incorporado de forma muito célere. Não houve judicialização. Os pacientes receberam porque eram medicamentos que mudavam a história natural da doença. Tinha uma condição bem definida, um programa bem estruturado no governo. Poderíamos reproduzir essa lógica.
SE TEMOS UM SISTEMA DE SAÚDE QUE SERÁ CADA VEZ MAIS PRESSIONADO POR CRESCIMENTO POPULACIONAL, NOVAS TECNOLOGIAS, A PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO DE QUE ESSE TIPO ACESSO É UM DIREITO, TEMOS QUE DEFINIR CRITÉRIOS EXPLÍCITOS DE PRIORIZAÇÃO.
Qual o status disso?
Denizar Vianna – Está parado. Até por conta da pandemia mesmo. O documento está pronto, mas temos que esperar uma nova composição do parlamento para discutir isso.
Você está compondo a equipe do presidenciável Sérgio Moro como responsável pela área da saúde. Como você recebeu esse convite?
Denizar Vianna – Normalmente, os candidatos só querem definir quem é o responsável pela economia, mas o Moro rapidamente fez esse movimento para ter uma coordenação de saúde. Fiz uma apresentação inicial com a minha visão de pesquisador e ex-secretário. Quando saí do Ministério, voltei para minha universidade com uma função de gestão de unidades assistenciais. Lá temos hospital de alta complexidade, uma policlínica, atenção básica. E eu queria viver isso na ponta, porque não adianta estar no Ministério, só com o comando, sem saber o que acontece na ponta. Então vivi a realidade da regulação da vigilância, abertura de um hospital na baixada litorânea no estado do Rio de Janeiro, um hospital universitário que vai ter uma faculdade de medicina para atender uma região muito, muito carente de organização de rede. Me senti muito seguro de apresentar essa visão, porque é preciso ter legitimidade e eu tinha anos de atuação.
Apresentei grandes eixos, como financiamento, regulação, assistência, atenção primária, média e alta complexidade, compras governamentais, os gargalos e as propostas.
Recebi o convite no dia seguinte e aceitei prontamente. Mas não sou sozinho no grupo. Estou trazendo lideranças em diversas áreas.
E você pode adiantar alguns dos principais eixos do plano de governo que está preparando?
Denizar Vianna – Um é a questão da agência para dar celeridade ao processo, como já falei anteriormente. Outro é a atenção primária, que se apoia muito na questão digitalização. O Brasil possui uma estratégia de saúde digital que está pronta, que foi formulada por um craque, o Jacson Barros, que trabalhava no Datasus quando eu estava no Ministério. O primeiro produto disso é o ConecteSUS, que é a melhor representação da interoperabilidade, em conjunto com a Rede Nacional de Dados em Saúde, a RNDS. Temos aí a conjugação do público e privado, não pode haver diferenciação. Isso é a base fundamental para melhorar a eficiência da atenção primária. Temos que ter conectividade e capturar os dados desses vários pontos de atendimento da saúde de uma maneira parametrizada para que o Ministério possa tomar decisões mais acuradas.
Algum outro eixo que queria mencionar?
Denizar Vianna – Outro tópico que foi muito discutido foi nossa dependência dos insumos de fora e aí trazemos novamente a ideia do complexo industrial da saúde. Qual a minha visão? A gente discute o complexo com foco na produção, mas temos que olhar um passo anterior, ou seja, na pesquisa, desenvolvimento e inovação. Enquanto não tivermos desenvolvimento aqui, vamos continuar dependendo dos insumos básicos.
Mas esse investimento em pesquisa e tecnologia está bem sucateado no Brasil.
Denizar Vianna – Com certeza. E a gente já tem massa crítica para isso. Temos centros de pesquisa e universidades. Pesquisa clínica e pesquisa básica. Temos um histórico de qualidade nessa área. O que está faltando? Vou citar dois cases. Um é a Embraer, que produz avião de médio porte competitivo internacionalmente. Disputa com Canadá. Outro é Embrapa. Somos líderes de eficiência no agronegócio. Por que isso aconteceu nesses casos? Porque a tríade indústria, estado e academia ficou bem alinhada. Isso é fundamental. Deveria existir uma política que transcende o Ministério da Saúde.
UM COMPLEXO INDUSTRIAL DE SAÚDE DEVERIA ESTAR NA CASA CIVIL PARA ARTICULAR COM ECONOMIA, SAÚDE, JUSTIÇA.
O fato de o setor de saúde ser fragmentado prejudica a formação dessa tríade de academia, estado e indústria?
Denizar Vianna – Não necessariamente. A indústria aeronáutica está mais concentrada, claro, com um polo ali em São José dos Campos, onde fica o Instituto Tecnológico de Aeronáutica, o ITA. Mas essa pulverização da saúde pode ser favorável se você identificar as vocações. Por exemplo, no Ministério da Saúde eu não posso pegar dinheiro de pesquisa e falar assim “vou distribuir 100 mil reais para cada pesquisador”. Estou só exemplificando o número aqui, mas uma pesquisa de peso vai consumir muito mais. Aí entra o papel do estado de mapear quem faz bem pesquisa pré-clínica, pesquisa em câncer etc. Há o cuidado de não criar apenas elites, mas você vai agregando cooperações entre vários grupos para ir formando massa crítica. Com a fragmentação, a preocupação se torna como conseguir gerenciar isso. E aí eu preciso da interoperabilidade, de uma maneira que os sistemas de informação se conectem, para que haja uma governança com um painel de controle checando as pesquisas em andamento. Inclusive trazendo startups para esses ambientes.
Caminhando para o fim, pensando nesse cenário de envelhecimento da população, aumento de doença crônica, medicamentos e tecnologias mais caras, como é possível equilibrar a equação de custos e encontrar novos modelos? E qual o papel da indústria nesse contexto?
Denizar Vianna – A indústria já tem essa cultura porque fora do Brasil já vigoram esses novos modelos de contratualização. Eu faria até uma separação. Na saúde suplementar já estão avançando novas formas de contratar a prestação de serviço médico. Por exemplo, saindo do modelo tradicional de fee-for-service para modelos em que você vai contratar um grupo de profissionais de saúde para tomar conta de uma população, que é captation, que paga per capta, ou modelos que englobam um pacote, o bundle, onde em uma cirurgia está tudo empacotado, com tratamento clínico, diária. Essas modalidades estão avançando muito na saúde suplementar.
E na saúde pública?
Denizar Vianna – Quando a gente olha para o SUS, o poder de compra que ele tem é o maior ativo para poder criar essas alternativas. O impasse é só legal, porque a indústria quer isso. Quando eu estava lá no Ministério, recebia várias propostas por parte das indústrias farmacêuticas, que já praticavam isso fora do Brasil, de fazer um compartilhamento de riscos, pois entendem que esse é o caminho da sustentabilidade.
Para finalizar, se você pudesse escolher onde o Brasil tem que colocar o foco, qual seria o principal norte agora?
Denizar Vianna – A informatização para gerar conhecimento. Hoje nós estamos navegando às cegas. Colocaria minhas fichas iniciais nisso, porque melhoraria muito a tomada de decisão dos gestores. No passado, todo novo ministro queria montar um sistema de informação único. Não precisa mais disso.
A PALAVRA DE ORDEM É INTEROPERABILIDADE, A CAPACIDADE QUE EU TENHO DE PUXAR NO SISTEMA O QUE ACONTECE NO HOSPITAL, NO AMBULATÓRIO, NA COMPRA DE MEDICAMENTOS, E FAZER INTEGRAÇÃO DOS DADOS.
E disponibilizar na ponta para o médico, enfermeiro, fisioterapeuta para saber o status da saúde. O outro ponto que eu colocaria minhas fichas iniciais seria a capacitação dos profissionais de saúde. Não adianta ter tecnologias sem pessoas capacitadas. Se a gente agir nesses dois pontos, sistema de informação e gestão de pessoas, a gente vai avançar muito.
Fonte: Futuro da Saúde – 24/03/2022
Por Natalia Cuminale
Conteúdo publicado originalmente no Futuro da Saúde (https://futurodasaude.com.br/denizar-vianna/)