Terapia intensiva

Remédio para um SUS mais forte está no financiamento adequado e políticas que ampliem sua eficiência

Ter uma atenção de saúde de qualidade é uma apreensão que não abandona os brasileiros. Mesmo quando outros indicadores socioeconômicos estão ruins, como o desemprego ou os índices de violência, a saúde tende a se manter na liderança das angústias da sociedade. Em pesquisa do Instituto Datafolha divulgada no início de setembro, ela era quem encabeçava a lista de preocupações, com 18% das menções, seguida por educação e desemprego, ambas com 15%, e segurança com 11%.

Em um país onde a cobertura suplementar de saúde é reduzida a menos de 25% da população, sendo que dois terços desse percentual referem-se a planos dependentes do vínculo a um trabalho formal, as atenções se concentram no Sistema Único de Saúde (SUS). Demora na marcação de consultas, filas, falta de equipamentos e de remédios são elementos citados entre a população que considera o sistema ruim, e que supera os 50%, cristalizando uma imagem que em seus 31 anos o SUS não consegue vencer.

Pesquisadores de saúde que observam essa realidade por um prisma diferente do cidadão que está na fila de espera de um tratamento ou que assiste a casos de negligência em hospitais públicos nos telejornais avaliam de forma mais pragmática o desempenho do sistema. “O SUS é um avanço na medida em que é a política social mais relevante que há no país. É extremamente distributivo. Se pegar qualquer análise do ponto de vista da progressividade de política, verá que quem mais se beneficia são os mais pobres”, diz a economista Mônica Viegas Andrade, professora de Gestão em Saúde da UFMG. Entre os resultados positivos do SUS, Mônica cita o aumento da sobrevida de pacientes infectados com o vírus HIV a partir do Programa Nacional de Controle de DST/AIDS; o financiamento de mais de 90% de transplantes de órgãos e partes do corpo humano; e o programa Estratégia de Saúde da Família que, ainda que não tenha uma cobertura tão próxima da universalidade (atinge 63% da população), figura como maior programa público de atenção primária do mundo. Por sua vez, André Medici, economista de Saúde do Banco Mundial, recorda alguns segmentos em que o desempenho brasileiro está abaixo da média dos países latino-americanos, como o controle de hipertensão e o tratamento de crianças com pneumonia. “É importante mostrar que nem todos os avanços são iguais”, diz.

Em geral, os diagnósticos sobre como melhorar o SUS convergem em ter um financiamento adequado, mas também em combater falhas de gestão e ineficiências acumuladas pelo sistema. Um desafio tão complexo quanto o tamanho do país, por envolver uma economia política que engloba de representações de médicos servidores públicos a uma alta descentralização da gestão e do financiamento. E ao que se soma uma conjuntura de baixo crescimento e necessidade de ajuste fiscal.

“Em momentos de crise fiscal, é imperativo que não se espere o dinheiro voltar para buscar mudanças que gerem ganhos de eficiência”, avalia Medici, lembrando que, se a crise fiscal é uma questão doméstica, o debate sobre eficiência em saúde é uma preocupação global. Nos últimos 50 anos, em todo o mundo os gastos com saúde têm crescido persistentemente acima do PIB. Edson Araújo, economista sênior do Banco Mundial, afirma que se o Brasil eliminasse todos os focos de ineficiência de seu sistema, até 2030 produziria uma economia de R$ 989 bilhões, acima da estimada com a reforma da Previdência em uma década. “Fizemos essa projeção com base em um primeiro cálculo, de que em 2013 o sistema registrou uma perda de R$ 22 bilhões devido a ineficiências. A partir desse dado houve uma projeção, levando em conta a mesma taxa de crescimento nominal”, descreve.

Na avaliação do Banco Mundial, o primeiro alvo seria “desospitalizar” a atenção médica. Medici aponta que, devido à baixa capacitação das equipes de atenção básica, as pessoas em geral acabam se encaminhando aos hospitais, quando 90% dos atendimentos de urgência são ambulatórios e poderiam ser tratados em outros espaços. Do ponto de vista operacional, essa mudança se daria com o fortalecimento, técnico e de cobertura, das equipes de saúde da família – com as quais, segundo o Ministério da Saúde, seria possível resolver “cerca de 80% dos problemas de saúde como diabetes, hipertensão e tuberculose”. Além de reduzir a demanda por atendimento nos hospitais, outra virtude do sistema é que este permite focar em um atendimento mais preventivo que curativo, transbordando seus efeitos para os outros estágios de atenção médica, que seriam menos demandados. “Na verdade, até agora conseguimos expandir o atendimento de atenção primária do ponto de vista de cobertura, mas não conseguimos torná-lo ordenador do cuidado, a porta de entrada pela qual o cidadão é atendido no sistema”, reconhece Mônica.

Até o momento, o Ministério da Saúde demonstrou-se sensível a esse diagnóstico. Em maio, criou a Secretaria de Atenção Primária à Saúde, e anunciou uma ampliação de investimentos para a formação de equipes. Em setembro, a expectativa do ministério era credenciar 3,9 mil novas equipes – 2,8 mil de atenção primária e 1,1 mil de saúde bucal –, com investimento federal de R$ 333,4 milhões. Em evento na Fundação Fernando Henrique Cardoso, o secretário da pasta, Erno Harzheim, afirmou que a meta do governo é chegar a 2020 com 40 mil equipes, cobrindo 70% da população brasileira.

“Também estamos trabalhando na ampliação dos horários de atenção. Apesar da situação fiscal, estamos aumentando o aporte à área. E sempre com o objetivo de colocar a pessoa no centro do planejamento: aonde ela for, a informação e o dinheiro irão atrás”, afirmou o secretário, citando ainda um projeto de informatização voltado a, progressivamente, integrar dados clínicos dos usuários. “Começaremos em 2020, buscando crescer em complexidade no decorrer do tempo, de forma muito pragmática”, disse.

Para Araújo, do Banco Mundial, outra proposta positiva da nova secretaria é a de mudar o sistema de financiamento da atenção primária. “Hoje ele é feito pela prestação de serviços per capita, com pouca ligação com resultados e resolutividade da atenção primária. E muito menos com a equidade, pois quem recebe mais dinheiro não é necessariamente os municípios e populações mais carentes. A proposta do ministério, para a qual temos contribuído, é fazer um desembolso que se baseie na população cadastrada, e não apenas na declaração de cobertura. E essas pessoas terão que ser acompanhadas pela equipe de saúde da família”, descreve. Araújo ressalta um adicional importante desse projeto, que é dar peso diferenciado às populações carentes, bem como ter um componente de pagamento por desempenho. “Ambas as medidas podem gerar impacto positivo na atenção primária, dar incentivo ao gestor municipal para cadastrar mais gente, alcançar metas, e buscar a população carente”, diz, apontando que o ideial, no futuro, é que esse financiamento com base no indivíduo passe a se estender para a atenção de média e alta complexidade. “O Ministério daria o dinheiro para a atenção primária e seguiria o conceito ‘money follow the patient’: se o paciente ficar saudável e não gastar, ganham os provedores; se o paciente adoecer, talvez por falhas na prestação de serviço, os provedores transferem recursos para pagar os serviços de atenção nas outras instâncias”, explica.

Mônica, da UFMG, alerta para outro problema já conhecido pelos especialistas, dentro da atenção hospitalar, que é o excesso de hospitais de pequeno porte (80% dos hospitais brasileiros têm menos de cem leitos, e 55% têm menos de 50 leitos), que não possuem escala nem escopo suficientes para serem sustentáveis. “Isso foi resultado da forma como se organizou nosso cuidado, dentro do princípio de descentralização, onde se coloca aos municípios responsabilidades muito grandes, que geram incentivos à abertura de hospitais tanto públicos quanto privados”, diz. Mais ou menos 45% do gasto total com saúde pública vão para os hospitais.

Ana Maria Malik, coordenadora do FGV Saúde da FGV SP, afirma que, entre os hospitais que emitem autorização de internação hospitalar (AIH), todos os indicadores são piores em hospitais de pequeno porte. “Além disso, ao menos 10% das internações realizadas nesses hospitais poderiam ser evitadas”, diz. No Brasil, 75% dos municípios têm até 20 mil habitantes, o que torna uma estratégia de regionalização ainda mais importante. “Mas a estes não interessa fazer mudanças enquanto não surja outro instrumento para organizar o cuidado. Sem ele, é o hospital que dá segurança à população.” Medici considera que a alternativa, nesses casos, é a criação de redes de atendimento, a serem administradas por organizações sociais. “Há alguns anos, na gestão do ministro Eliseu Padilha, chegamos a realizar alguns testes, mas que não foram levados à frente”, conta.

“É um desafio da economia política, pois qualquer proposta de redistribuição de financiamento terá sempre perdedores e ganhadores”, diz Araújo, apontando a necessidade de se repensar a atuação desses hospitais menores. “Depende da capacidade dos principais atores, e do ministério de mostrar o efeito das perdas e ganhos. Isso tem que ser explicado e exposto”, diz. “Como os critérios até agora apresentados são positivos, a ideia é mostrar que ganha é porque está fazendo a coisa certa, e quem perde é porque precisa mudar.”

Outro elemento visto com bons olhos pelos especialistas é o projeto de criação, através do Ministério de Ciência, Tecnologia, Inovações e Telecomunicações (MCTIC), de uma agência independente para liderar a avaliação do custo-benefício de se incluirem novas tecnologias no sistema, tema que é alvo de muitos processos de judicialização (ver p. 52). Para Mônica, a proposta terá avanços se conseguir garantir interdependência de decisões entre a saúde pública e suplementar. “A incorporação no setor privado responde a outras questões, não só de eficácia de um remédio ou tratamento. Mas o custo-efetividade, para ter um sistema público sustentável, é muito difícil, diferente do sistema privado. No privado o céu é o limite, e quem tiver dinheiro paga. Se se incorpora no setor público, tem que dar direito a todos”, lembra, ressaltando que a adoção de tecnologias pelo sistema privado é indutor de demandas no setor público, que quando não atendidas são fontes de judicialização.

O subfinanciamento

Mesmo ressaltando todas as economias que o combate à ineficiência do sistema podem gerar, o diagnóstico dos especialistas não elimina os efeitos do subfinanciamento do sistema, que é a primeira fonte de afetação da qualidade do cuidado ofertado. Mônica, da UFMG, lembra que hoje o gasto com saúde no país representa 9,1% do PIB, conforme dados das Contas Nacionais. O percentual é comparável à média da OCDE, com a diferença de que “mais da metade desse percentual (54%), concentra-se no setor privado”, ressalta lembrando que isso significa que a maior parte do gasto é direcionada ao quarto de população beneficiada com saúde suplementar ou com recursos suficientes para bancar essa atenção do próprio bolso. Quando se compara apenas os gastos públicos, o Brasil fica com 3,8% do PIB – dos quais 44% são bancados pela esfera federal – contra, 6,5% da OCDE. Para o Brasil, o atenuante é que os países desse grupo têm uma estrutura populacional mais envelhecida, o que pressiona os gastos.

O problema de subfinanciamento acontece desde sua origem, especialmente pela ausência de fontes claras de recursos. Medici, do Banco Mundial, lembra que de 1988 até o fim da hiperinflação, o SUS praticamente limitou-se a uma carta de intenções, sem ter sua implementação de fato. “De 1989 a 1993, os gastos públicos com saúde tiveram queda real de 35,2%, e os federais caíram 46% no mesmo período. Não é exagero dizer que, sem o Plano Real, não existiria SUS”, descreve. Mônica, por sua vez, lembra que o SUS sempre teve de disputar recursos com a Previdência, dentro do orçamento da seguridade social. Ela recorda que a primeira tentativa de mitigar essa instabilidade foi com a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), em 1996, que no final se resumiu numa simples “substituição de receitas pelo governo federal”. Na sequência, em 2000, houve a Emenda Constitucional 29, que não previa fontes de financiamento, mas definia limites mínimos de gastos para esferas de governo. Somente 12 anos depois a emenda foi regulamentada e fixou o mínimo de 12% da receita para municípios e 15% para estados. “Com isso, os gastos estaduais e municipais aumentaram em relação ao federal – sendo hoje 44% federal, 256% de estados e 31% dos municípios”, descreve.

Agora, o cenário de financiamento esbarra nos limites impostos pelo teto de gastos. Apesar de a emenda do teto prever a manutenção do limite constitucional para saúde, e o percentual mínimo para o governo federal ter sido definido em 15%, no caso da saúde isso não é suficiente para fazer frente a pressões de gastos. Além de ser um setor subfinanciado, os serviços de saúde em geral apresentam um crescimento de preços relativos acima da média da economia, calculada pelo IPCA. Além disso, o teto tampouco prevê o peso do envelhecimento da população nos gastos de saúde, que tenderão a ser maiores – como exemplo, em 2017, cerca de 50% das despesas foram destinadas a pacientes acima de 50 anos, que corresponderam a apenas 22% da população. Em 2018, o Tesouro Nacional realizou um exercício no qual projetou dois cenários para os gastos da saúde entre 2018 e 2027. No primeiro, considerou a evolução dos custos dos serviços, o crescimento e a mudança da estrutura etária da população, conformando um crescimento vegetativo. No segundo, somou ao cenário anterior a expansão da cobertura de alguns serviços. O resultado foi um crescimento real de gastos (descontada a inflação), respectivamente, de 2,6% e 3,6% ao ano, confirmando o cenário de pressão. “Nesse caso, para conseguir despesas acima do mínimo, o ministério terá que convencer outros setores a ter uma fatia maior do orçamento”, diz Vilma Pinto, pesquisadora do FGV IBRE.

Proteger os mais vulneráveis

Davide Rasella, pesquisador da Fiocruz, professor do Instituto de Saúde de Coletiva da Universidade Federal da Bahia e pesquisador honorário na Escola de Saúde Pública do Imperial College of London, ressalta a importância de se evoluir na atenção primária em cobertura e qualidade, mas alerta que os ganhos de eficiência na execução orçamentária do SUS não esgotam a necessidade de se ampliar o financiamento do sistema. “Tratam-se de decisões importantes, que podem sacrificar especialmente os mais vulneráveis”, diz.

Um exemplo desse impacto pode ser dado por levantamento do Banco Mundial que apontou um alto percentual de pessoas que comprometem mais de 10% de sua renda com gastos de saúde no Brasil, de 13 pontos percentuais superior à média mundial em 2017. Nesse ano, segundo o banco, cerca de 2% dos domicílios brasileiros caíram na linha de pobreza (US$ 3,10 por dia) por causa da pressão das despesas com saúde, conhecidas como gastos catastróficos. “Na região, apenas o Chile foi mais impactado. Uma hipótese para isso é o gasto da população pobre com remédio. De qualquer forma, é algo que precisa ser considerado”, diz Medici.

“Em período de restrição orçamentária, identificar as políticas e atividades mais efetivas é importantíssimo. Mas não se pode falar de eficiência sem falar de orçamento adequado para um sistema universal”, insiste Rasella, alertando especialmente para o impacto do teto de gastos. “Em geral, economistas vislumbram que no longo prazo tudo volta a se equilibrar pela melhora da atividade. Mas a regra do teto de gastos não se trata só de uma medida para enfrentar uma crise fiscal. Por ter duração de 20 anos, é muito mais uma reestruturação do papel do Estado social do que uma medida de austeridade ligada à crise”, defende.

Em artigo que seria publicado em outubro pela Organização Pan-Americana de Saúde, Rasella comparou dois cenários: um de estabilização de gastos, e outro com uma queda drástica na atenção primária, em que houvesse a eliminação completa do programa Mais Médicos e o orçamento da saúde primária sofresse um corte de 4% a 5% até 2030. “Esse segundo cenário corresponderia quase a 100 mil mortes de pessoas abaixo de 70 anos até 2030”, afirma. Rasella ressalta que o objeto de tal exercício não é a de precisar número de mortes, mas expor a magnitude do tema. “Quando se fala de vidas humanas, é preciso incluir vários atores na discussão, de macroeconomistas a cientistas sociais e epidemiologistas, para que se chegue a um termo comum”, defende. Entre os temas que sugere para que sejam postos à mesa estão os benefícios tributários dados a detentores de planos de saúde – que, segundo estimativas da Receita Federal, chegaram a R$ 39 bilhões em 2018, ou um terço do montante gasto em serviços públicos de saúde (ASPS), sendo R$ 13,1 bi de dedução de imposto de renda para pessoas físicas, e R$ 5,3 bilhões para jurídicas. “Algumas isenções até poderiam gerar um círculo virtuoso, mas acho que há consenso de que não é o caso dessa. São escolhas políticas que precisam ser defendidas”, conclui.

Mais Médicos – pelo Brasil

A nova Secretaria de Atenção Primária do Ministério da Saúde também tem sob sua responsabilidade a continuidade do programa Mais Médicos. Em agosto, o governo lançou por medida provisória uma nova versão do programa, chamada Mais Médicos pelo Brasil, que deve ser votada até o final de novembro. A MP prevê 18 mil vagas entre médico de família e comunidade e tutor médico, 13 mil das quais deverão ser alocadas em áreas de difícil provimento. Os médicos que já atuem no programa interessados em continuar terão de participar de processo seletivo ou do Revalida, no caso de profissionais estrangeiros. Todos serão contratados sob regime da CLT. Para os médicos está previsto curso de especialização, pelo qual receberão bolsa-formação de R$ 12 mil mensais e gratificação de R$ 3 mil adicionais para locais remotos ou R$ 6 mil adicionais para distritos indígenas, localidades ribeirinhas e fluviais. Já a remuneração dos tutores obedecerá quatro níveis salariais, de R$ 21 mil a R$ 31 mil.

“Levando em conta que o programa anterior criou uma dependência nos municípios, que esperam a presença de um médico pago pelo Ministério da Saúde, a proposta atual apresenta avanços”, avalia Edson Araujo, do Banco Mundial. “Mesmo assim, é preciso destacar que os desafios do mercado de trabalho médico no Brasil vão além, incluindo questões como reforçar a remuneração os médicos da família, aumentar a resolutividade e a complexidade do serviço de atenção primária, e apostar em outras categorias profissionais, como enfermeiras, para primeiro ponto de contato. É o que acontece em países como Canadá e Reino Unido”, cita.

Mônica Viegas, da UFMG, também defende maior flexibilidade das equipes de atenção primária. “Isso não implica retrocesso, pois graças à telemedicina há muitos arranjos eficientes que podem ser feitos, que dispensam a interação direta do médico com o paciente”, diz.

Fonte: Conjuntura Econômica – 01/10/2019
Por Solange Monteiro, de Rio de Janeiro

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *