Planos de saúde usam gestão de dados para prevenir gastos

Fonte: O Estado de São Paulo – 04/11/2016
Um número cada vez maior de empresas está investindo em análise de informações dos beneficiários para prever risco de doenças graves.

Por Fabiana Cambricoli
Dar atenção ao usuário somente quando ele fica doente é uma prática que tem ficado no passado de boa parte das operadoras de saúde brasileiras. Um número cada vez maior de empresas do ramo está investindo na gestão e análise dos dados de seus beneficiários para conseguir prever aqueles que têm maior risco de desenvolver algum problema grave de saúde e oferecer a ele serviços e orientações que reduzam o risco de isso acontecer. Para o paciente, uma vida mais saudável. Para a operadora, custos menores no futuro.

Medir peso e altura, acompanhar o número de consultas, exames e entradas no pronto socorro de cada cliente, verificar gastos do paciente na farmácia. Essas são algumas das estratégias usadas pelos planos para saber como anda a saúde de seus beneficiários e, assim, tentar separar os grupos de maior risco para elaborar uma proposta de intervenção.

A Amil, por exemplo, iniciou no fim de 2015 um programa de mapeamento dos clientes chamados high users, ou seja, aqueles que utilizam com maior frequência os serviços do convênio médico. Na avaliação da operadora, o número de consultas, exames e outros procedimentos realizados por essas pessoas é, muitas vezes, exagerado, resultado da falta de orientação e organização do sistema.

O cliente, na visão da operadora, fica perdido, consultando diversos especialistas e passando por vários exames, sem que o problema de saúde seja efetivamente resolvido.

Como parte do programa, a operadora mapeou os dados de todos seus beneficiários e chegou a um grupo de 40 mil pacientes em São Paulo e no Rio considerados high users – o equivalente a 1% de toda a carteira de clientes da Amil. O próximo passo foi entrar em contato com todos eles para oferecer um programa de cuidados coordenados, com orientação individualizada e atendimento presencial em unidades espalhadas em 13 endereços das duas capitais. Os centros foram batizados de Clubes Vida de Saúde.

De novembro de 2015, quando o programa foi lançado, até setembro deste ano, 11,5 mil clientes aceitaram participar da iniciativa. O objetivo é que, com o acompanhamento individualizado de um único médico, o paciente possa receber orientações sobre os procedimentos e tratamentos mais eficazes para cada doença e, assim, melhorar seu estado de saúde, evitando complicações futuras que representem mais custos para a empresa.

“Um dos principais desafios é conectar os pacientes certos aos profissionais corretos e no momento oportuno. Para tornar essa estratégia um processo contínuo, foi necessário criar um fluxo de trabalho com entradas, saídas e resultados claros de cada etapa. Nosso objetivo é prever episódios graves ou agir imediatamente quando um evento agudo acontece. Desse modo, conseguiremos contribuir efetivamente com a gestão da saúde das pessoas, algo muito mais importante que a simples gestão de custos”, diz Hans Dohmann, diretor de Gestão de Saúde da Amil.

Corporativos. Gigante do segmento de planos corporativos, a Bradesco Saúde criou um programa, o Juntos Pela Saúde, para identificar, em cada empresa para a qual fornece o convênio médico, os funcionários com condições de saúde mais vulneráveis e, em seguida, propor intervenções específicas para cada grupo. São vários tipos de ações que a Bradesco oferece e que podem ser contratadas pelas empresas que desejarem oferecê-las a seus funcionários.

No programa de acompanhamento de doentes crônicos, por exemplo, a operadora primeiramente levanta os dados de consultas, exames e internações de cada beneficiário daquela empresa, recupera as informações dos gastos dele em farmácia e monta um algoritmo para prever quais funcionários têm mais chances de apresentar uma doença crônica ou, no caso dos que já possuem alguma patologia do tipo, quais têm maior risco de complicações. Identificado esse grupo, a operadora oferece acompanhamento profissional, além de monitoramento que inclui palestras e materiais informativos sobre hábitos de vida saudáveis.

Outro programa oferecido às empresas pela operadora é o de abandono do tabagismo. Pela ação, o funcionário fumante tem acesso a consultas individuais com pneumologistas e psiquiatra por seis meses, exames, além de acompanhamento semanal por telefone sobre a evolução do tratamento. De acordo com a operadora, 42% dos participantes deixaram de fumar e outros 57% diminuíram o número de cigarros consumidos.

No Hapvida, a gestão da informação e as inovações tecnológicas são usadas não só para definir o público-alvo de programas de promoção e prevenção da saúde, mas também para otimizar o atendimento nas unidades de atendimento próprias da operadora.

A empresa criou um núcleo de controle e qualidade que acompanha o trajeto dos beneficiários nos centros médicos, emitindo alertas em situações como de espera excessiva no atendimento de urgência ou demora na marcação de consultas com especialistas. Sempre que há uma situação atípica, o núcleo – que funciona 24 horas – entra em contato com o coordenador da unidade para cobrar explicações sobre a demora.

Para evitar desperdício de recursos com exames repetidos, por exemplo, a operadora também implementou o prontuário eletrônico para que todas as unidades tenham acesso ao histórico do paciente. Como forma de cortar gastos também com a impressão de laudos médicos, os resultados dos exames feitos nas unidades do Hapvida passaram a ser entregues aos pacientes em mini DVDs.

Programas de prevenção cresceram 75%
O número de programas de promoção e prevenção à saúde oferecidos por operadoras e registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cresceu 75% em quatro anos, passando de 820, em dezembro de 2012, para os atuais 1.432, segundo levantamento do órgão.

A agência regulamentou a iniciativa em 2005, oferecendo pontuação extra no índice de desempenho das operadoras àquelas empresas que põem à disposição de seus beneficiários esse tipo de programa.

Segundo a ANS, já são cerca de 1,7 milhão de clientes beneficiados por essas ações, desenvolvidas principalmente nas áreas de saúde do adulto e do idoso. Há operadoras que, além de oferecer acompanhamento médico, nutricional e psicológico, dão bonificações aos clientes que se engajam nos projetos preventivos, como descontos em academias, brindes, custeio de medicamentos ou vacinas, entre outros. Mas a regra da ANS não permite que os prêmios estejam atrelados a determinados resultados em saúde. A bonificação deve ser dada pela participação, não pelo desempenho do beneficiário.

Na Bradesco Saúde, um dos alvos dos programas de prevenção e promoção da saúde tem sido o incentivo à realização de exames preventivos. Um estudo feito pela operadora com 2 milhões de clientes mostrou que, entre 2014 e 2015, 40% dos beneficiários não haviam feito, nos últimos dois anos, exames como mamografia e papanicolau, no caso das mulheres, e PSA, entre os homens. Os três testes são capazes de prevenir ou diagnosticar precocemente três dos principais tipos de câncer: mama, colo do útero e próstata, respectivamente.

Diante dos resultados da pesquisa, a operadora acionou os comitês de saúde instalados nas principais empresas para as quais presta serviço para que fossem feitas ações de orientação e conscientização sobre a importância desses procedimentos.
As gestantes são outro grupo alvo dos programas de prevenção.

O Hapvida iniciou em 2013 uma ação que mapeia as grávidas do plano para oferecer, durante os nove meses de gestação e após o parto, orientação em temas como a importância do pré-natal, cuidados com o recém-nascido, alimentação durante a gravidez e o puerpério, entre outros. O objetivo é prevenir intercorrências com a mãe ou com o bebê.

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