Plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em hospital vedado em contrato

Fonte: Jus Catarina – 03/03/2018

Em decisão monocrática, a Juíza de Direito de 2º Grau, Hildemar Meneguzzi de Carvalho, reconheceu a ausência de obrigação de uma de plano de saúde em custear internação de um de seus segurados em hospital expressamente excluído do rol de cobertura contratual.

De acordo com os autos, o paciente foi diagnosticado com neoplasia maligna (câncer) da próstata e, em razão disso, o médico teria lhe indicado a realização dos procedimentos denominados Prostatavesiculectomia Radical por meio de Laparoscopia assistida com Sistema Robótico e Linfadenectomia Pélvica Robótica, a serem realizados no Hospital Albert Einstein, em São Paulo.

A operadora, por sua vez, sustentou em sua defesa que não é sua obrigação contratual arcar com “todo e qualquer procedimento médico”, uma vez que a relação entre as partes é regida por contrato de determinações expressas. Alegou, ainda, que tal procedimento não está previsto no rol de procedimentos básicos e obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS. Além disso, há no contrato exclusão expressa da cobertura de atendimentos realizados no hospital pretendido.

Ao paciente, a operadora ofereceu a opção de cirurgia realizada por meio de laparoscopia pura, argumentando, também, que não há evidências da superioridade médica dos procedimentos pleiteados.

A magistrada reconheceu que já está pacificado na jurisprudência, tanto no Tribunal de Justiça catarinense quanto nas cortes superiores, o entendimento de que a operadora pode escolher os tipos de doenças que serão cobertas pelo plano, mas não pode se negar a custear tratamento indicado pelo médico para as patologias que estão no rol de cobertura do plano de saúde:

“No que se refere à alegação de ausência de previsão dos procedimentos pleiteados pelo agravado no rol da ANS, assente na jurisprudência deste Sodalício e das Cortes Superiores a noção de que: O plano de saúde deve se limitar à análise das coberturas de patologias que estão no contrato, não podendo interferir sobre o tratamento específico indicado, por tratar-se de conduta fundada em cláusula que atenta contra o próprio objeto do contrato. Ademais, deve ser privilegiado o entendimento de opção terapêutica do profissional cooperado in loco sobre aquele, distante e indiferente, do plano de saúde. A negativa é, na melhor das considerações, temerária. “Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgRg no AREsp 725.203/RJ, Min. Moura Ribeiro) (TJSC, Apelação n. 0000655-51.2011.8.24.0063, rel. Des. Domingos Paludo, j. 16-06-2016).”

Entretanto, a operadora não é obrigada a arcar com os custos do tratamento em hospitais específicos expressamente excluídos do contrato. “Em análise referente a serviços prestados por empresa que oferece plano de saúde particular é pacificada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme orienta a Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça – STJ.

Por consequência, as cláusulas contratuais devem ser sempre interpretadas da forma mais benéfica para o contratante. Todavia, a interpretação mais benéfica em favor do contratante não possibilita a superação de cláusula que prevê expressamente a exclusão de cobertura de procedimentos realizados em determinado nosocômio.

No contrato firmado entre as partes, na cláusula 7ª (sétima) que estabelece os locais de prestação de serviços, prevê de forma clara e objetiva que “os serviços ora contratados serão prestados pelos médicos cooperados e rede própria, contratada ou vinculada ao Sistema Nacional Unimed, excluídos da cobertura deste contrato os seguintes hospitais:”, sendo listado entre os nosocômios o Hospital Albert Einsten, da cidade de São Paulo”, anotou a magistrada, acrescentando que a disposição contratual que limita a abrangência do plano de saúde é lícita e não abusiva.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *

Categorias