O enorme desperdício no sistema de saúde dos EUA

Um estudo encontra evidências de como reduzir parte disso, mas também um grande ponto cego sobre como remover o restante

Mesmo uma América dividida pode concordar com esse objetivo: um sistema de saúde mais barato, mas que não sacrifique a qualidade. Em outras palavras, basta se livrar do desperdício.

Um novo estudo, publicado segunda-feira no JAMA, constata que cerca de 20% a 25% dos gastos americanos em saúde são um desperdício. É um número surpreendente, mas não uma descoberta nova. O que é surpreendente é o quão pouco sabemos sobre como evitá-lo.

William Shrank, um médico que é diretor-médico da seguradora de saúde Humana e principal autor do estudo, disse: “Uma contribuição do nosso estudo é que mostramos que temos boas evidências sobre como eliminar alguns tipos de desperdícios, mas não tudo.”

Seguir as melhores evidências disponíveis, conforme revisado no estudo, eliminaria apenas um quarto dos desperdícios – reduzindo os gastos com saúde em cerca de 5%.

Teresa Rogstad, da Humana, e Natasha Parekh, médica da Universidade de Pittsburgh, foram co-autoras do estudo, que analisou 54 estudos e relatórios publicados desde 2012 que estimavam o desperdício ou a economia de mudanças na prática e na política.

Como os gastos em saúde nos Estados Unidos são altíssimos – quase 18% da economia e mais de US$ 10.000 por pessoa ao ano – até pequenas porcentagens de economia se traduzem em enorme quantidade de dólares.

O desperdício estimado é de ao menos US$ 760 bilhões por ano. Isso é comparável com o que o governo gasta com o Medicare, e excede os gastos militares nacionais, bem como o total gasto com educação primária e secundária.

Se seguíssemos as evidências disponíveis, economizaríamos cerca de US$ 200 bilhões por ano, sobre o que é gasto em cuidados médicos para veteranos, o Departamento de Educação e o Departamento de Energia juntos. Esse valor poderia fornecer seguro de saúde para pelo menos 20 milhões de americanos, ou três quartos da população atualmente não segurada.

A maior fonte de desperdício, segundo o estudo, são os custos administrativos, totalizando US$ 266 bilhões por ano. Isso inclui tempo e recursos dedicados ao faturamento e geração de relatórios para seguradoras e programas públicos. Apesar desse alto custo, os autores não encontraram estudos que avaliam abordagens para reduzi-lo.

“Isso não significa que não temos ideias sobre como reduzir os custos administrativos”, disse Don Berwick, médico e pesquisador sênior do Institute for Healthcare Improvement e autor de um editorial do estudo JAMA.

A mudança para um sistema de pagador-único, sugeriu, eliminaria amplamente a vasta complexidade administrativa necessária ao atender os requisitos de pagamento e relatórios de vários pagadores privados e programas públicos. Mas fazer isso se depararia com partes interessadas poderosas, cujos rendimentos derivam do status quo. “O que impede o desperdício – especialmente desperdício administrativo e preços fora de controle – é muito mais falta de vontade política do que falta de ideias sobre como fazê-lo”.

Enquanto o principal autor trabalha para a Humana, ele também tem experiência no governo e na academia, e isso está sendo visto como uma grande tentativa de refinar estudos anteriores sobre resíduos de serviços de saúde. Refletindo a importância do estudo, o JAMA publicou vários editoriais que o acompanham. O co-autor de um editorial, Ashish Jha, do Instituto Global de Saúde de Harvard e da Escola de Saúde Pública Harvard T.H. Chan, disse: “É perfeitamente possível reduzir o desperdício administrativo em um sistema com seguro privado. De fato, a Suíça, a Holanda e outros países com contribuintes privados têm custos administrativos muito mais baixos do que nós. Deveríamos focar nossas energias na simplificação administrativa, não em um sistema de pagador único ou não.”

Após os custos administrativos, o estudo JAMA identificou os preços como a maior área de desperdício. A estimativa dos autores é de US$ 231 bilhões a US$ 241 bilhões por ano, com preços mais altos do que seria esperado em mercados de saúde mais competitivos ou se impuséssemos controles de preços, comuns em muitos outros países. O estudo aponta os altos preços dos medicamentos de marca como o principal colaborador. Embora não tenham sido explicitamente levantados no estudo, os mercados hospitalares consolidados também contribuem para preços mais altos.

Uma variedade de abordagens pode empurrar os preços para baixo, mas algo pode ser perdido ao fazê-lo. “Os altos preços dos medicamentos motivam o investimento e a inovação”, disse Rachel Sachs, professora de direito da Universidade de Washington em St. Louis.

Isso não significa que toda inovação é boa ou vale o preço. “Isso significa que devemos estar cientes de como reduzimos os preços, levando em consideração quais tipos de produtos e quais populações isso pode afetar”, disse ela.

Da mesma forma, estudos mostram que quando os hospitais recebem menos, a qualidade pode se degradar, levando até a taxas de mortalidade mais altas.

Outras categorias de resíduos examinadas pelo estudo JAMA incluem cuidados ineficientes, de baixo valor e descoordenados. Juntos, eles totalizam pelo menos US$ 205 bilhões.

Com mais da metade dos tratamentos médicos sem evidências sólidas de eficácia, não surpreende que essas áreas representem um total grande. Eles incluem coisas como infecções adquiridas em hospitais; uso de serviços de alto custo quando os de menor custo seriam suficientes; baixas taxas de cuidados preventivos; complicações evitáveis e internações e readmissões evitáveis; e serviços que oferecem pouco ou nenhum benefício.

Além de desperdiçar dinheiro, esses problemas podem ter efeitos adversos diretos à saúde; levar à ansiedade e estresse injustificados do paciente; e menor satisfação e confiança do paciente no sistema de saúde.

Aqui as conclusões do estudo são relativamente mais otimistas. Ele encontrou evidências de abordagens que poderiam eliminar até metade do desperdício nessas categorias. O atual movimento em direção ao pagamento baseado em valor, promovido pela Affordable Care Act, visa solucionar esses problemas e remover os resíduos associados. A ideia é pagar hospitais e médicos de maneiras que incentivem a eficiência e bons resultados, em vez de pagar por cada serviço, independentemente da necessidade ou dos resultados.

Colocar essa teoria em prática se mostrou difícil. “O pagamento baseado em valor não foi tão eficaz quanto as pessoas esperavam”, disse Karen Joynt Maddox, médica e co-diretora do Centro de Economia e Política da Saúde da Universidade de Washington em St. Louis e coautora de outro editorial do estudo JAMA.

Até agora, apenas algumas abordagens de pagamento baseadas em valor parecem produzir economia, e não muito. Algumas das abordagens mais promissoras são aquelas que dão a hospitais e médicos um pagamento único “em vez de pagar por serviços individuais”, disse Zirui Song, médico e economista de saúde da Harvard Medical School.

“As economias tendem a advir dos médicos que encaminham os pacientes para instalações com preços mais baixos ou reduzem os cuidados potencialmente de menor valor em áreas como procedimentos, testes ou serviços pós-agudos”, disse ele.

Há evidências de economia em alguns programas de pagamento em pacote. Eles fornecem um orçamento geral fixo para os cuidados relacionados a um procedimento durante um período específico, como 90 dias de cuidados com a substituição de quadril. Organizações de cuidados responsáveis também parecem expulsar um pouco de desperdícios. Isso dá aos grupos de saúde a chance de ganhar bônus por aceitar riscos financeiros e se atingirem algumas metas de qualidade no atendimento.

A área final de desperdícios destacada pelo estudo JAMA é fraude e abuso, respondendo por US$ 59 bilhões a US$ 84 bilhões por ano. Por mais que os políticos gostem de dizer que resolverão isso, é uma fração relativamente pequena do total de desperdícios de serviços de saúde, cerca de 10%. Mais poderia ser feito para a redução do desperdício, mas há uma desvantagem óbvia: custar mais de um dólar para economizar um dólar gastos com fraude.

Como o desperdício de assistência médica provém de muitas fontes, nenhuma política única será suficiente. Mais importante, temos evidências de como reduzir apenas uma pequena fração dos desperdícios – precisamos fazer um trabalho melhor para reunir evidências sobre o que funciona.


Fonte: The New York Times – 07/10/2019

Por Austin Frakt: diretor do Centro de Recursos de Políticas com Base em Evidências Parcerias do VA Boston Healthcare System; professor associado da Escola de Saúde Pública da Universidade de Boston; e professor associado adjunto da Escola Pública de Saúde Harvard T.H. Chan. Ele escreve no The Incidental Economist. @afrakt

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