APAC – Novas regras do ressarcimento ao SUS.

O processo de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ganhou novo contorno apartir do 54o Aviso de Beneficiários Identificados (ABI), lançado pela ANS no dia 20 de maio desteano. Além das internações de beneficiários na rede pública, a agência reguladora passou a cobrar por tratamentos ambulatoriais com valor superior a R$ 100,00 provenientes de
Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC).

A mudança traz incertezas ao mercado, pois até então não eram contabilizados os beneficiários que utilizavam a rede pública para procedimentos como hemodiálise, tratamento oncológico e exames de ressonância, entre outros.

Esses procedimentos não integravam a base de dados das operadoras, logo não entravam na precificação dos produtos e, assim sendo, a contraprestação referente a esta cobertura não era repassada aos beneficiários.

Além disso, ao contrário do que acontece na rede pública de atendimento primário, para procedimentos de alta complexidade, a tabela do SUS apresenta remuneração mais elevada e conta com importantes centros de referência, o que resulta numa maior procura por estes tratamentos – o que não significa uma deficiência na oferta desses serviços pelas operadoras.

Em 2014, foram realizadas quase 19 milhões de APACs com valor médio superior a R$ 100,00 na rede pública a um custo total de R$ 5,4 bilhões – de acordo com as novas regras, parte desses procedimentos feitos em beneficiários de planos de saúde terá que ser ressarcida.

Desse total, quase metade do custo foi direcionada a pagar hemodiálises, que, apesar de ser um procedimento relativamente barato, com preço de tabela SUS de R$ 179,03, tem frequência elevada, somando quase 13 milhões de procedimentos no último ano a um custo total R$ 2,3 bilhões.

Com o início da cobrança das APACs, outra questão que merece destaque é o fato de esses valores serem superiores à tabela da operadora, o que é vedado no Artigo 32 da Lei no 9.656 – os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pela operadora.

Segundo reportagem veiculada no jornal Folha de S. Paulo, o ministro da Saúde afirmou que o valor total a ser cobrado das operadoras de todos os segmentos de planos de saúde (medicina de grupo, seguradora, autogestão, cooperativas e filantropias) em 2015 alcançaria R$ 1,4 bilhão.

O setor de planos de saúde opera com margens estreitas, que por vezes alcança em média apenas 1% do faturamento, ou seja, há indícios de que não haveria margem suficiente para acomodar aumento do ressarcimento ao SUS, tornando-se necessário rever preços praticados em vendas de novos planos e reajustar os contratos em vigor para incluir a cobrança de procedimentos realizados pelo SUS.

Por fim, o ressarcimento ao SUS é um processo controverso, cercado de questionamentos, que vão desde o direito de acesso dos beneficiários à saúde pública , pois pagam seus impostos; a cobrança pela ANS de valor 50% superior ao que foi desembolsado pelo SUS e às possíveis fraudes, como no caso de haver pagamento particular e público para um mesmo atendimento. Soma-se a estes a cobrança de valores, que, em alguns casos, podem ser superiores ao praticado pela operadora.

apacsus

 

 

Marcos Paulo Novais SilvaPor Marcos Paulo Novais – Economista Chefe do Sistema Abramge/Sinamge/Sinog

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *