Alternativas para melhorar a gestão

Fonte: Valor 1000 – 25/08/2017

 

Operadoras buscam novos modelos de remuneração, investem em rede própria e apostam em tecnologia

 

O setor de planos de saúde enfrenta desequilíbrios faz algum tempo. Mas a crise econômica, que fez 1,5 milhão de pessoas perderem seus benefícios no último ano, acentuou o problema. Contando desde 2014, a perda somou 2,5 milhões de pessoas, uma queda de 4,9% no período. Clientes reclamam da alta das mensalidades e da qualidade do atendimento, enquanto operadoras argumentam que os custos sobem bem acima da inflação, devido a fraudes, abusos, desperdícios, incorporação de tecnologias e judicialização.

 

Para enfrentar as distorções do mercado, operadoras estão adotando alternativas de gestão, modelos de remuneração que incentivem mais eficiência dos prestadores de serviço, expandindo rede própria, focando em segmentos e apostando em tecnologia para aprimorar a qualidade. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), em 2016, a receita de contraprestações das operadoras de planos de saúde foi de R$ 161,4 bilhões, 12,6% acima do ano anterior, enquanto as despesas assistenciais somaram R$ 137 bilhões, uma alta de 14,1%.

 

Nos últimos anos, destaca o presidente da Abramge, Reinaldo Scheibe, as despesas vêm aumentando acima das receitas, e cerca de 30% dos custos são frutos de desperdícios, fraudes ejudicialização. ‘As operadoras têm registrado margem operacional próxima a zero”, afirma. Para reequilibrar as contas, diz, a remuneração a prestadores como hospitais precisa se basear na divisão de responsabilidade e riscos – hoje somente com as operadoras – em detrimento da atual conta aberta.

 

Na luta para driblar os nós setoriais, a Amil. maior operadora do país, criou uma área específica para identificar abusos e reduzir erros e desperdícios, abriu um canal de comunicação contra fraudes e está criando um token de segurança para validação de atendimento. Também adotou iniciativas de atenção primária à saúde e de prevenção, além de pagar prestadores pelo modelo baseado em grupos de diagnóstico (DRG, de Diagnosis Related Group), que estabelece um valor fixo.

 

A Amil contava em junho 6,1 milhões de beneficiários de planos médicos e odontológicos, com os planos coletivos respondendo por 82% da carteira. A perspectiva é encerrar 2017 com um número de vidas acima dos 6,2 milhões do ano passado. Para tanto, vem oferecendo aos clientes corporativos a possibilidade de troca para produtos mais baratos, além de planos com a opção de coparticipação.

 

“Atribuímos ao nosso portfólio diversificado o fato de não termos sido tão impactados com perda de clientes”, diz o CEO da Amil. Sérgio Ricardo Santos. Ele observa que as operadoras têm interesse nos planos individuais – que na empresa são 18% do total -, mas não no modelo atual, “em que o índice de reajuste não acompanha a evolução dos custos assistenciais”.

 

Em 2016, a Amil investiu R$ 2,8 bilhões em crescimento orgânico e aquisições. Sua rede tem 13 hospitais no Rio de Janeiro, São Paulo e Paraná, numa formatação que, segundo Santos, ajuda a obter melhores resultados de custo-efetividade e dá oportunidade de testar novas formas de remuneração, além de melhorar a negociação com os fornecedores.

 

Na contramão do setor, concentrado em planos empresariais – cujo reajuste da mensalidade é feito por livre negociação, ao contrário dos planos individuais, que têm o aumento definido pela ANS -, a Prevent Sénior trabalha apenas com planos individuais para pessoas acima de 49 anos. O foco em processos voltados para resultados e que eliminam o desperdício trouxe uma eficiência na gestão que possibilitou à empresa aplicar um reajuste de 6,55% em suas mensal idades, abaixo dos 13,55% autorizados pela ANS este ano.

 

“As pessoas dessa faixa etária possivelmente já têm um histórico de problemas preexistentes. Nosso modelo procura entender qual é a melhor forma de atender aquele indivíduo. O que é esperado é provisionado. Sem surpresas”, expl ica o CEO da Prevent Senior, Fernando Parrillo. Em 2016, a empresa passou por uma reestruturação e aprimoramento de processos internos, crescendo 2,2% no número de vidas em relação a 2015. São 340 mil beneficiários na carteira.

 

A Prevent Sénior chegou aos R$ 2 bilhões em faturamento pela primeira vez, um crescimento de quase 30% em relação ao ano anterior, em 2016. A verticalização está sendo ampliada e, até o final do ano, devem ser concluídas mais cinco unidades, entre elas pronto-atendimentos, de diagnósticos e núcleos de medicina avançada. A empresa já conta com oito hospitais, dois pronto-atendimentos, além de outras medicina avançada e especializados e oficinas de promoção à saúde.

 

Outro grupo que aposta na verticalização, com crescimento orgânico e aquisições, é o São Francisco, nascido em Ribeirão Preto (SP) e que já ultrapassou as fronteiras do Estado. Turbinado por um aporte de US$ 100 milhões do fundo de investimentos Gávea, no ano passado, o grupo espera fechar duas aquisições até o final de 2017. Em junho, comprou a Amhpla e a HFC em Piracicaba (SP). Este ano, já foram investidos R$ 60 milhões em expansão no interior de São Paulo, Centro-Oeste e no sul de Minas Gerais. Até dezembro serão 78 unidades ativas.

 

Com 1 milhão de vidas – sendo 60% em saúde e 40% em odontologia -, o São Francisco espera fechar 2017 com 1,076 milhão de beneficiários. Isso representará 24,8% a mais que os 862,5 mil anotados no ano passado, quando o crescimento foi de 12% sobre 2015. Além do Hospital São Francisco, referência no interior paulista, a rede inclui 78 unidades próprias, divididas entre clínicas e pronto-socorros.

 

Segundo o presidente do grupo, Lício Cintra, houve um aumento de 69% no número de empresas atendidas nos últimos dois anos. Atualmente, 17% dos planos são individuais e 83%, empresariais. “Isso é reflexo das estratégias de expansão do grupo, que tem encontrado um mercado favorável entre as empresas, que, no atual momento econômico, buscam uma alternativa com melhor custo-benefício aos seus colaboradores”, destaca Cintra. A rede credenciada também vem crescendo, visando manter capilaridade nas regiões mais estratégicas para a empresa.

 

Cintra diz que a expectativa é ter receitas 50% maiores em 2017, já incluindo as novas aquisições prevista se chegara 1,349 milhão de beneficiários em 2018. A tecnologia tem sido uma aliada. Um exemplo é o aplicativo BIO, lançado há dois anos como parte do Programa de Medicina Preventiva e que já reduziu em 32% o número de internações, em 23% as consultas ambulatoriais e em 25% os usuários de pronto-socorro.

 

Pelo lado das seguradoras, a situação é semelhante. Dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) indicam que de 2007 a 2016 o reajuste de preços feito pelas operadoras foi de 115,4%, diante da inflação (IPCA) de 74,7%. A despesa assistencial per capita aumentou 158,7%. “Os planos de saúde, no formato como conhecemos hoje, não serão mais possíveis daqui a 10 ou 20 anos se não combatermos a escalada dos custos”, diz a presidente da entidade, Solange Palheiro Mendes.

 

No ano passado, a sinistralidade do setor (razão percentual entre as despesas assistenciais e receitas) foi de 84,9%, um ponto percentual acima de 2015. “Para cada R$ 100,00 recebidos pelos planos de saúde, R$ 99,90 são gastos em despesas assistenciais, comerciais, de operação e impostos”, frisa Solange.

 

Do leque de propostas em debate na Comissão Parlamentar que está revisando a lei dos planos de saúde, Solange destaca a que deixa claro situações de urgência e emergência e a que trata da exclusão de cobertura de tratamentos não contratados ou experimentais, para reduzir a judicialização. Em paralelo, na ANS, há discussões sobre os chamados planos acessíveis, com cobertura restrita. A FenaSaúde estima que eles poderiam ser 30% mais baratos, a depender da formatação.

 

O diretor da Bradesco Seguros, primeira no ranking das seguradoras de saúde de Valor 1000, Flavio Bitter, ressalta que a retração econômica do país aprofundou a crise de sustentabilidade do setor. “A evolução dos custos costuma ser duas a três vezes a inflação média do país”, observa. “O reajuste nas mensalidades é baseado nessa evolução. É preciso discutir com a sociedade qual a amplitude do plano de saúde. Questiona-se o reajuste e, por outro lado, há uma visão de que o plano tem que pagar tudo”, salienta.

 

No ano passado, a Bradesco Saúde e sua controlada Mediservice perderam 8,37% no número de beneficiários, principalmente no segmento empresarial. Fecharam 2016 com cerca de 4 milhões de vidas. Para enfrentar a alta de despesas, por exemplo, está expandindo vários programas. Um deles é o que engaja doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, em cuidados para prevenir complicações e que ajuda na redução de custos para todos.

 

Outro é o ‘Meu Doutor’, uma rede de médicos que ganham uma remuneração maior para agendar consultas rapidamente via internet ou aplicativo. A ideia é obter mais resolutividade no primeiro contato. Também com foco no atendimento básico, serão abertas mais duas clínicas Novamed em São Paulo até o final do ano- totalizando quatro na cidade.

 

Em outra frente, a empresa vem adotando uma nova fórmula de pagamento no lugar da remuneração “fee for Service”, uma conta aberta com pagamento por item utilizado. “Em 2017, já efetivamos 615 novas negociações que introduzem algum mecanismo de pagamento gerenciado”, conta Bitter.

 

Em sua opinião, isso incentiva o hospital a ter mais eficiência no uso dos materiais e na adesão da equipe ao correto protocolo médico. Segundo Bitter, a recessão tornou hospitais prestadores de serviços mais receptivos a essas negociações.

 

Apesar dos desequilíbrios, o vice-presidente de Saúde e Odonto da SulAmérica, Maurício Lopes, destaca o grande potencial de expansão do setor, já que somente 25% da população brasileira está coberta pelo seguro de saúde e 11% pelo odontológico. Mas ele ressalta que é preciso construir um modelo mais sustentável, tornando a cadeia como um todo mais equilibrada e eficiente.

 

A SulAmérica Saúde fechou 2016 com 2,9 milhões de segurados nas carteiras de Saúde e Odonto – um crescimento de 3,1% em relação a 2015. As receitas operacionais no segmento de planos de saúde e odontológicos apresentaram alta de 12,7% em 2016, totalizando R$ 12,3 bilhões. Os bons resultados, diz Lopes, são fruto de iniciativas de longo prazo, como investimentos em gestão, programas de saúde e controle de sinistralidade, inovação tecnológica e intensificação da força nacional de vendas.

 

Algumas empresas vêm encontrando suas especializações. A Sompo Saúde, subsidiária da Sompo Seguros, por exemplo, atualmente vende planos apenas para empresas, com destaque para as pequenas e médias. Cerca de 14% dos produtos já são desenhados para esse público. A ideia, diz o presidente Francisco Caiuby Vidigal Filho, é que seguros voltados a esse segmento representem cerca de 28% da carteira em 2020.

 

A Sompo Saúde passou a atuar no Brasil com esse nome em julho do ano passado, depois de uma transformação nos últimos três anos, iniciada com a integração das operações da Yasuda Seguros com a Marítima Seguros. Em 2015 e 2016, a Sompo Saúde manteve 125 mil vidas na carteira, período em que investiu na reestruturação de seu modelo de negócio, resultando no lançamento de um novo conceito de seguro-saúde em novembro passado.

 

São modalidades a partir de duas vidas que garantem qualidade, previsibilidade no equilíbrio financeiro e na gestão de riscos, comenta Vidigal Filho. Para isso, adotou uma série de medidas. A área de regulação médica da Sompo Saúde pode, por exemplo, sugerir o direcionamento do atendimento em sua rede médica hospitalar disponível, mesmo se não constarem na rede específica do segurado. Assim, gerencia melhor os custos. “Nossa expectativa é de alcançar um crescimento de cerca de 15% até 2018”, diz o executivo.

 

A crise ainda está presente, mas a curva de queda de clientes no setor parou de piorar. Dados da ANS de junho indicam um ganho de 155 mil beneficiários nos planos médico-hospitalares sobre maio, totalizando 47,4 milhões de pessoas.

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