A lei dos planos de saúde e os direitos dos usuários

Embora sejam regidos pela Lei 9.656/98 e regulamentados por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, os temas envolvendo os direitos e as obrigações entre usuários e os planos de saúde têm importância fundamental, por dizerem respeito a tema sensível que é o direito fundamental à saúde disponibilizado em caráter complementar.

No último dia 5, o Superior Tribunal de Justiça publicou três importantes teses jurídicas sobre cláusulas previstas em contratos de planos de saúde.

A primeira delas refere-se aos limites do direito de reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada. A Lei 9.656/98 de Planos de Saúde, em seu artigo 12, VI, estabelece que o reembolso das despesas efetuadas pelo consumidor do plano de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais de urgência e de emergência.

O contrato de plano de saúde tem como finalidade precípua a cobertura de custos de tratamento e atendimento médicos, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. Entretanto, nos casos de urgência e de emergência, em que se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços dos serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

A 2ª Seção do STJ, no EARESP 1.459.849-ES, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, decidiu que o consumidor do plano de saúde tem direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada nas hipóteses de inexistência/insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e na urgência ou emergência do procedimento, em harmonia com os princípios da proteção da confiança nas relações privadas.

Assim, a adoção pela rede credenciada constitui garantia mínima conferida ao consumidor pelo plano de saúde, de modo que os consumidores do plano têm direito ao amparo contratual, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se revelar insuficiente ou se tratar de uma situação ou procedimento de urgência.

A segunda delas refere-se aos à cláusula de coparticipação nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

A controvérsia envolveu a discussão se é legal ou abusiva a cláusula prevista em plano de saúde que impõe coparticipação para hipótese de internação psiquiátrica. A Lei 9.656/98 de Planos de Saúde rege os planos e seguros privados e permite à operadora dos respectivos serviços custear, total ou parcialmente, a assistência médica, estabelecendo, em seu artigo 16, inciso VIII, que os contratos podem fixar “a franquia, os limites financeiros ou percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário”.

Os planos de saúde podem ser coparticipativos ou não, sendo lícita a previsão contratual de coparticipação em determinadas despesas, desde que haja a informação clara e precisa sobre o percentual de compartilhamento, de sorte que as eventuais limitações a direitos devem ser redigidas de modo claro, com caracteres ostensivos e legíveis e com o devido destaque, permitindo-se a fácil compreensão pelo consumidor.

A tese firmada no Tema 1032 pela 2ª Seção no REsp 1.809.486-SP, relator ministro Marco Buzzi, estabelece que nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias, decorrente de transtornos psiquiátricos.

A terceira reporta-se à discussão de ação coletiva que tem como causa de pedir a invocação de que a Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, reproduzida em cláusulas de contratos de planos e seguros de saúde das rés, alegadamente extrapolou os lindes estabelecidos pela Lei nº 9.656/1998, ao impor o limite, no período de carência contratual, de 12 horas para atendimento aos beneficiários dos planos ambulatoriais e hospitalares.

A 4ª Turma do STJ, no REsp 1.188.443-RJ, relator ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que, não se tratando de ação coletiva visando a dar cumprimento à regulamentação legal e/ou infralegal — hipótese mais frequente, em que é inquestionável a competência da Justiça Estadual e a ausência de interesse institucional da União e da ANS —, mas de tentativa, por via transversa, sem a participação das entidades institucionalmente interessadas, de afastar os efeitos de disposição cogente infralegal, ocasionando embaraço às atividades fiscalizatórias e sancionatórias da ANS, sem propiciar às entidades da administração pública federal o exercício da ampla defesa e do contraditório, até mesmo para eventualmente demonstrarem o interesse público na manutenção dos efeitos da norma, devem integrar o polo passivo da demanda a União e a ANS.

Fonte: Consultor Jurídico – 24/02/2021

Por Gleydson K. L. Oliveira*

*Gleydson K. L. Oliveira é advogado, professor da graduação e do mestrado da UFRN, doutor e mestre em Direito pela PUC-SP.

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