Ressarcimento mais rápido ao SUS

Fonte: O Globo – 25/07/2016
Governo quer pagamento imediato de planos por atendimento a segurados na rede pública
Por Manoel Ventura, Luciana Casemiro e Ione Luques

O ministro da Saúde, Ricardo Barros, vai propor uma nova forma para o ressarcimento dos planos de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS) pelo uso da rede pública por seus segurados. Em entrevista exclusiva ao GLOBO, Barros disse que a intenção é estabelecer um modelo de contrato diretamente entre hospitais e operadoras, que deverão ressarcir a rede pública imediatamente, de acordo com valores previamente acordados. O ministro quer evitar questionamentos das cobranças pelas empresas e alimentar rapidamente o caixa do SUS.

– Há um valor crescente de ressarcimentos. Hoje são cerca de R$ 400 milhões por ano de repasse. Espero estabelecer um modelo de contratação direta dos hospitais públicos com os planos. Com o contrato, os valores por procedimentos ficam estabelecidos e é só faturar. Assim, quando alguém for atendido na rede pública fatura-se imediatamente a operadora. – explica. – Queremos transformar o ressarcimento, que hoje é complexo, numa coisa simples e rápida.

O ressarcimento é cobrado sempre que beneficiários de planos de saúde são atendidos na rede pública para realizar procedimentos que estão previstos em seus contratos. Hoje, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) identifica o paciente e cruza as informações com o banco de dados de usuários da saúde suplementar. Os recursos vão para o Fundo Nacional de Saúde (FNS), gestor financeiro do SUS.

EMPRESAS SÃO CONTRA A PROPOSTA
Em 2015, ao todo, foram 439 mil procedimentos médicos realizados na rede do SUS por pacientes que têm planos de saúde, segundo a ANS. O total cobrado chegou a R$ 708,9 milhões. O repasse ao Fundo, no entanto, foi de R$ 399 milhões. De acordo com a agência, desde 2000, foram arrecadados R$ 1,2 bilhão, o que corresponde a 46% do valor total dos atendimentos passíveis de ressarcimento. E R$ 623 milhões incluídos na dívida ativa federal.

– Hoje, os planos discutem se o procedimento que foi dado ao cliente deles no hospital público foi correto ou não. E se perde a capacidade de rapidamente repor esses recursos no caixa do SUS. Isso porque muita coisa fica sub judice. Por isso, pedi o estudo dessa proposta – destaca Barros.

Há ações das empresas até no Supremo Tribunal Federal (STF) pela inconstitucionalidade da cobrança feita pelo SUS. Nas contas da ANS, há cerca de R$ 500 milhões que deveriam ter sido repassados ao SUS depositado em juízo. Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramnica ge) e de entidades de defesa do consumidor, esse valor está na casa do bilhão de reais.

Pedro Ramos, diretor da Abramge, diz que as operadoras estariam dispostas a firmar um acordo para pagar os valores sub judice, se houvesse uma discussão ampla sobre o ressarcimento, que recentemente passou a incluir atendimentos ambulatoriais feitos pelo SUS a seus usuários. A proposta do ministro, porém, não lhe parece boa solução.

– Para a implementação dessa proposta será preciso mexer na lei e acho que não devemos complicar ainda mais o assunto. O fundamental é que os hospitais avisem ao plano quando o usuário der entrada, para escolhermos se queremos removê-lo ou não. Hoje meu beneficiário fica 15 dias na UTI e só fico sabendo quando chega a conta – diz Ramos, que se queixa ainda de a tabela paga pelas empresas ao SUS ser acrescida de uma taxa sobre o procedimento.

Na avaliação da doutora em Saúde Pública, a médica Ligia Bahia, do Laboratório de Economia da Saúde da UFRJ, a proposta de mudança de ressarcimento, sugerida por Barros, acentua as desigualdades no sistema de saúde: – O ressarcimento prevê que os recursos sejam direcionados para o FNS e distribuídos de acordo com prioridades sanitárias. Com a proposta do ministro, os recursos acabariam concentrados nos hospitais em regiões e cidades de maior renda, já que os segmentos populacionais com piores situações de saúde estão em áreas denominadas vazios sanitários.

A especialista, que também é membro da diretoria da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), preocupa-se ainda com a parte burocrática da mudança: – A operacionalização da cobrança em hospitais públicos implicaria em maior estrutura burocrática e um conjunto de situações, como auditorias de empresas privadas em órgãos estatais e possíveis desvios de recursos, o que desviaria as atribuições assistenciais, por exemplo.

Com o objetivo de desafogar as emergências dos hospitais públicos foi sancionada na última terça-feira pelo governador em exercício do Rio, Francisco Dornelles, a Lei 7.042, prevendo que vítimas de acidentes, com plano de saúde, ao serem socorridas por Bombeiros poderão ser levadas a hospitais particulares. A prática era encaminhar para a rede pública.

– Pelo sistema de regulação, sempre que há um acidente o Samu e os Bombeiros levam as vítimas para um hospital público e os planos têm que ressarcir os gastos. Essa decisão do Rio é uma tentativa de descongestionar urgências e emergências da rede pública – limitou-se a comentar o ministro.

A Abrasco, por sua vez, já se manifestou contrária a nova lei, ressaltando que a decisão sobre o local de atendimento de emergência deve ser téce não baseada no equilíbrio fiscal do estado.

O fato é que o próprio ministro defende a necessidade de fortalecer a saúde suplementar para melhorar o SUS. Para tanto, Barros voltou a defender a criação de planos populares, com preços mais baixos e menor cobertura. Disse que pediu à ANS revisão das regras da saúde suplementar para autorizá-los. E fez apelo às operadoras.

– Estamos propondo que o mercado ofereça planos mais acessíveis, com custo menor e cobertura menor, para que possamos por mais recursos no atendimento das pessoas – diz Barros.

Para Ligia, no entanto, a proposta de criação de planos populares não tem fundamento técnico: – Essa iniciativa foi experimentada e fracassou na Colômbia. O plano barato pressupõe problema de saúde ordinário e não é assim que os seres biológicos se comportam ao longo da vida.

ESTIMULAR PLANOS INDIVIDUAIS É UM OBJETIVO
Ramos, da Abramge, por sua vez, vê os planos populares como uma ótima alternativa: – O plano popular poderia focar no atendimento básico à saúde que o SUS não consegue atender. Vamos comparar os planos a uma grande lanchonete. Elas vendem combos, mas o cliente pode escolher comprar o sanduíche em separado. Poderia haver uma modalidade em que se pudesse optar por pagar um hospital, como o São José, para tratar um câncer e não para a emergência.

Elici Bueno, coordenadora executiva do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), teme que haja mais prejuízo que benefícios: – Nós entendemos que este tipo de “plano popular”, vago e impropriamente aventado, criaria mais problema para o consumidor. Sobretudo em um cenário de crise econômica, onde a população mais vulnerável seria afetada.

Ciente do impacto da crise econômica no número de usuários da saúde suplementar – segundo a ANS, houve redução de cem mil pessoas, apenas no mês de junho – o ministro afirma que é preciso estimular planos individuais: – As pessoas saíram dos empregos e perderam os planos. Precisamos encontrar uma maneira de incentivar a oferta de planos de adesão individuais. Isso está em discussão na ANS.

Ligia ressalta que não só desempregados, mas principalmente, idosos são penalizados pela ausência de planos individuais no mercado: – O idoso brasileiro paga muito mais que o americano ou europeu (incluindo o valor desembolsado pelo governo para a saúde) por planos com coberturas muito inferiores. E não há o que fazer, pois não conseguem migrar de plano, já que as empresas não ofertam mais individuais.

O diretor da Abramge afirma, porém, que não haverá oferta enquanto houver “tamanha ingerência” sobre a modalidade e sem que haja transparência no cálculo dos índices de reajuste.

Sistema Suplementar em mudança
Com menos 1,64 milhão de usuários em um ano, setor discute novas fórmulas
A saúde suplementar vive a sua maior crise, desde que foi regulamentada pela Lei 9.656, em 1998.  Em 12 meses, fechados em junho, 1,64 milhão de pessoas deixaram de ser usuários de planos de saúde. O encolhimento do setor, certamente, reflete a crise econômica do país e seus 11 milhões de desempregados. Mas não é só isso. Há tempos usuários e operadoras travam um cabo de guerra em relação a amplitude de cobertura dos planos e reajustes. O que resultou em judicialização e na quase extinção da oferta de planos individuais, que têm os aumentos anuais controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Este cenário de insegurança econômica e jurídica para consumidores e empresas foi agravado pela a quebra da Unimed Paulistana e a crise financeira da Unimed Rio, ambas grandes comercializadoras de planos individuais.  Atualmente, há 54 empresas em regime de direção fiscal e o mesmo  número em liquidação extrajudicial pela reguladora.

Não há quem discorde que o momento é de repensar o sistema. No entanto, a questão é equalizar os interesses. Não à toa, a agenda da agência reguladora do setor se ocupa, neste momento, tanto de discutir novas formas de remunerar os serviços prestados pelas operadoras para promover saúde, quanto de novos modelos de planos para diversificar a oferta.

Segundo Pedro Ramos, diretor da Abramge, associação de planos de saúde, de cada R$ 100 recebidos pelas empresas, R$ 85 são gastos com assistência médica. Descontados ainda custos como impostos e administrativos, diz Ramos, não sobra praticamente nada. A sustentabilidade é afetada ainda, diz, pelo envelhecimento da população. – Todo mundo vai ter que mudar e ceder alguma coisa – acredita.

Para Elici Bueno, não há dúvida que o setor público está em crise. Já sobre o setor privado, ela avalia que a questão não é falta de dinheiro: – Se fosse tão deficitário como querem nos fazer acreditar, uma gigante americana do setor não teria entrado no Brasil há quatro anos. Tudo indica que esse setor tem sérios problemas de gestão, transparência e tem pouca fiscalização.

Segundo fonte próxima ao debate sobre a nova regulamentação, o setor precisará trabalhar com mais transparência e ter mais atenção com a saúde básica dos usuários. Por outro lado, acrescenta, o consumidor terá que entender que a cobertura de cada plano é limitada e o custo que implica cada procedimento agregado. Será necessário mudar a forma de afeita e consumo da saúde suplementar.

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