Risco compartilhado

Entre os princípios que regem o SUS, um dos mais desafiadores é o da integralidade, posto o universo de novas tecnologias com preços ilimitados frente a orçamentos sempre finitos. A área de medicamentos é um bom exemplo. Do orçamento do Ministério da Saúde destinado à assistência farmacêutica – que em 2018 somou R$ 13,6 bilhões – quase metade se referiu a componentes especializados para tratamento de doenças de maior complexidade.

Desde 2011, a tarefa de avaliar a adoção de novos tratamentos foi fortalecida com a criação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). Mas equacionar a ampliação da cobertura de remédios sem descuidar da atenção básica ainda implica calcular o impacto das decisões judiciais para obtenção gratuita de remédios. Levantamento do Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma) aponta que em 2018 os desembolsos do Ministério da Saúde em medicamentos fruto de decisões judiciais somaram R$ 1,42 bilhão, ou 10% do total destinado à assistência farmacêutica. A lista das judicializações inclui produtos já inseridos no SUS. Mas, em sua maioria, é de medicamentos indicados no tratamento de doenças raras registrados na Anvisa, mas sem aval da Conitec.

Um dos avanços que o Ministério da Saúde buscou este ano para aprimorar essa gestão foi a negociação de um projeto piloto de compartilhamento de risco, em que o pagamento pelo medicamento fica condicionado a condições fixadas em contrato, como um determinado desfecho clínico. O remédio em questão é o nusinersena (Spinraza, pelo nome comercial), indicado para atrofia muscular espinhal (AME), doença degenerativa que compromete o funcionamento de músculos e órgãos e não tem cura. Esse produto recebeu autorização da Anvisa para comercialização no Brasil em 2017, e já em 2018 chegou ao quinto lugar entre os remédios mais judicializados. É o item de preço unitário mais alto dessa lista, chegando a custar mais de R$ 200 mil o frasco. De acordo ao Ministério da Saúde, nesse ano 106 pacientes foram atendidos por determinação da Justiça, envolvendo gastos de R$ 115,9 milhões.

Em abril, o ministério incorporou o Spinraza ao SUS para tratamento do tipo 1 da doença (são quatro tipos, classificados de 0 a 4). Foi a segunda tentativa de adoção, depois de um deferimento pela Conitec em novembro de 2018. E, em junho, o ministério lançou a portaria de contrato compartilhado na compra para tratamento dos tipos 2 e 3 da doença, para os quais ainda há pouca evidência clínica de eficácia, devido ao menor número de pacientes avaliados. De acordo ao Ministério Medicamentos mais judicializados em 2018 da Saúde, o contrato condiciona o pagamento a parâmetros de melhora de expectativa de vida, de redução do uso de aparelhos de ventilação e a melhoria na função motora. Também prevê, entre outros, uma estimativa de demanda que, se for superada, ficará sob responsabilidade da fabricante.

Para a advogada Renata Curi, do Centro de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz, a iniciativa é um avanço importante para a operação do orçamento desse tipo de assistência. “O modelo permite evoluir de uma decisão binária para outra com mais possibilidades, estimulando a coleta de novas evidências antes de se fazer uma escolha definitiva”, diz. Mais do que a possibilidade de se negociar o remédio a um preço mais baixo – “cujos ganhos são difíceis de precisar, devido à falta de transparência observada em vários países quanto ao percentual de desconto conquistado” –, Renata ressalta as vantagens econômicas advindas de uma contratação mais racional. “É um instrumento útil para que o Estado não se responsabilize sozinho por medicamentos quando estes não funcionam em todos os pacientes”, diz, lembrando que por mais rígidos e controlados que sejam os testes para garantir qualidade e segurança de um novo remédio sempre há limitações. “Para a indústria farmacêutica, esse tipo de contrato também é positivo, pois permite a coleta de novas evidências, colhidas no processo de monitoramento feito em centros de referência coordenados pelo Estado”, afirma.

Renata, que estuda o tema desde seu doutorado, defendido em 2011 no Instituto de Economia da UFRJ, conta que os primeiros registros desse tipo de contrato são do final da década de 1990. “É um modelo muito utilizado na Itália, França, Portugal. Hoje são mais de 50 países que negociam o compartilhamento de risco – incluindo Coreia do Sul, China e o Uruguai”, cita. No Brasil, Renata lembra que na gestão passada o ministro da Saúde, Ricardo Barros, havia feito uma tentativa de acordo de partilha de risco envolvendo remédios para o tratamento da hepatite C. “Era um acordo por volume, para tentar contornar a questão do impacto orçamentário sem comprometer o alcance das metas estabelecidas na agenda de desenvolvimento, mas não foi à frente”, diz.

Apesar de otimista com a iniciativa, Renata ressalta que esse não é um arranjo simples. “O ministério conseguiu uma portaria ousada, e espero que o projeto piloto sirva para uma normativa maior e mais definitiva no futuro. Mas é um arranjo muito complexo, que inclui múltiplos parceiros, requer infraestrutura e captação e recursos humanos especializados”, enumera. A advogada afirma, entretanto, que o Brasil tem condições suficientes para dar o pontapé inicial, citando hospitais que são centro de referência em suas especialidades, e capacidade já instalada para coletar dados e monitorar alguns desfechos clínicos. Ela defende que o país se empenhe em já inserir em seu trabalho os pontos mais discutidos sobre esses contratos em nível mundial – como questões éticas e jurídicas envolvendo o consentimento do paciente, e transparência sobre preços –, bem como em estimular um amadurecimento das associações de pacientes, para que estas se insiram no debate de forma produtiva. “Em geral nossas associações são muito militantes em favor de uma determinada incorporação, mas pouco maduras para reconhecer quando um tratamento não está funcionando, ou, por exemplo, identificar que em certos casos o mais importante não é certo remédio, mas direcionar investimentos na antecipação de diagnósticos, determinantes para a eficácia de um tratamento”, diz.

Fonte: Conjuntura Econômica – 01/10/2019
Por Solange Monteiro

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