O STJ e a judicialização da saúde suplementar

A crescente judicialização de questões decorrentes dos contratos de planos de saúde, é, hoje, um dos maiores problemas enfrentados pelas operadoras. 

O último estudo elaborado sobre o assunto mostra que a judicialização da saúde cresceu 130% nos anos compreendidos entre 2008 e 2017. No mesmo período, o número total de processos judiciais aumentou 50%.

Tais números demonstram o alto índice de litigância da saúde privada, afetando direta ou indiretamente as relações contratuais de mais de 47 milhões de beneficiários, o que representa quase ¼ da população brasileira.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça – STJ – responsável por dar a última palavra sobre questões infraconstitucionais – tem atuado intensamente para identificar temas de alta relevância para o segmento de saúde suplementar, julgando diversas questões no âmbito das Turmas de Direito Privado e também sob o rito dos recursos repetitivos, cujo entendimento deve ser respeitado pelas instâncias ordinárias.

Sem pretender exaurir os assuntos, citamos abaixo os principais temas julgados nos últimos anos e, na sequência, abordaremos as questões que serão levadas a julgamento em breve que impactarão todo o setor.

Sob o rito dos Recursos Repetitivos, a 2ª Seção discutiu o prazo prescricional para o exercício da pretensão de revisão de cláusula contratual que prevê reajuste de plano de saúde e devolução dos valores supostamente pagos a mais, no Tema n. 610/STJ.

No Tema n. 952/STJ, examinou a validade da cláusula que prevê o reajuste de mensalidade de plano individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, bem como estabeleceu regras de reajuste diferentes para contratos novos e antigos.

Por sua vez, no Tema n. 989/STJ, firmou o entendimento de que nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho.

No Tema n. 990/STJ, em importante precedente, firmou a orientação de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.

A Seção aprovou, ainda, as Súmulas STJ n. 608 e 609, que tratam, respectivamente, da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e da possibilidade de recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente.

Nesse ano, no Incidente de Assunção de Competência n. 05/STJ, a Seção entendeu que compete à Justiça Comum julgar as demandas relativas a planos de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, quando a competência será da Justiça do Trabalho.

As 3ª e 4ª Turmas também vêm enfrentando temas relevantes para o setor, tais como a obrigação de as operadoras custearem medicamentos prescritos para fins não descritos em bula, denominados off label e fertilização in vitro, bem como a possibilidade de limitação de sessões de tratamento.

Além disso, a 3ª Turma já entendeu que a operadora não está obrigada a manter os valores praticados no plano coletivo na migração de beneficiário de plano coletivo empresarial extinto para plano individual/familiar. Neste ano, afirmou que o procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil deve ser coberto pela operadora, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade.

Ano passado, a 4ª Turma reconheceu que a lista de procedimentos e eventos em saúde prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não é meramente exemplificativo, constituindo um mínimo obrigatório para as operadoras.

A despeito de o STJ já ter se posicionado sobre esses e tantos outros temas, aguardam inclusão em pauta os seguintes recursos repetitivos que tratam de questões igualmente relevantes para o setor: (i) o Tema n. 1.016, que trata da validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e ônus da prova da base atuarial do reajuste; (ii) no Tema n. 1.032 será definida a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos; (iii) o Tema n. 1.034 que discute quais condições assistenciais e de custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei n. 9.656/98, e, ainda, (iv) o Tema n. 1.047 que trata da validade de cláusula contratual que admite a rescisão unilateral, independente de motivação idônea, do plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários.

Outra questão que, não obstante não tenha sido submetida à sistemática dos recursos repetitivos, mas é de alta relevância para o segmento, diz respeito à obrigatoriedade de reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não conveniados/credenciados, quando não houver urgência e/ou emergência. A questão será analisada pela Seção nos Embargos de Divergência n. 1.760.955/SP.

Aguardam igualmente deliberação acerca da afetação, ou não, ao rito dos recursos repetitivos, os representativos de controvérsia (RRC) que versam sobre (i) a existência de dano moral por recusa indevida pela operadora em autorizar a cobertura de cirurgia bariátrica (RRC n. 169) e (ii) ilegitimidade da recusa pelo plano de saúde de procedimento complementar à referida cirurgia (RRC n. 186).

Além destes, outros dois representativos tratam (i) da abusividade de cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para tratamento de enfermidades previstas pelo referido plano (RRC n. 182) e (ii) da exigibilidade de exame médico admissional como condição para negativa de cobertura de tratamento de doenças/lesões preexistentes à contratação do plano de saúde (RRC n. 189).

Como visto, as decisões do STJ têm criado paradigmas para a definição de políticas públicas da saúde suplementar, e, justamente por orientarem as instâncias ordinárias e por afetarem milhares de casos de idêntica controvérsia, são bastante importantes para o setor.

Por se tratar de um segmento notadamente complexo e altamente regulado, é fundamental que a ANS, as entidades representativas das operadoras e dos consumidores e especialistas do campo jurídico, participem ativamente de debates, em especial perante o STJ, seja em audiências públicas, seja intervindo nos processos como amicus curiae.

Nas decisões judiciais, no entanto, não se pode perder de vista a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras dos planos de saúde. As contribuições realizadas por empresas e consumidores devem guardar relação com os respectivos riscos gerados ao grupo segurado ou beneficiário, sob pena de prejuízos a toda a sociedade, por inviabilização do mercado de saúde suplementar.

Não obstante o acesso à Justiça e à saúde sejam direitos resguardados pela Constituição Federal, fato é que muitas demandas buscam obter benefícios sem respaldo contratual ou do arcabouço regulatório da saúde suplementar.

A judicialização excessiva do segmento no país, além de gerar custo relevante para as operadoras, praticamente inviabiliza a necessária previsibilidade de planejamento e operação dessa atividade econômica.  Por isso é tão importante que todos aqueles direta ou indiretamente envolvidos nesse tema busquem meios de reduzir a judicialização da saúde no país.

A exemplo do que vem ocorrendo em outros setores regulados, tais como o de telecomunicações, ferrovias e energia elétrica, é também importante revisitar a legislação de regência e garantir segurança jurídica para todos os stakeholders.

Uma boa ilustração de atuação legislativa visando a reduzir níveis recorrentes de judicialização, foi a reforma da legislação trabalhista realizada pelo Congresso Nacional. Antes da promulgação das novas regras, o Brasil detinha a maior incidência mundial desse tipo de litígio e, após a sua entrada em vigor, o total de processos trabalhistas recuou quase 32% em relação ao ano anterior, segundo levantamento realizado pelo Tribunal Superior do Trabalho – TST.

Esperamos que a colocação em prática de todos os mecanismos disponíveis – inclusive por parte de nossas autoridades judiciárias, regulatórias e legislativas – tragam o necessário equilíbrio ao exercício de direitos relacionados a planos de saúde junto ao Poder Judiciário, pois, do contrário, todos nós sairemos perdendo.

*Eduardo Castro, João Reis e Janaina Castro são, respectivamente, sócios e advogada do Machado Meyer Advogados

Fonte: O Estado de S.Paulo – 30/07/2020
Por Eduardo Castro, João Reis e Janaina Castro*

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