Qual a sua opinião sobre coparticipação e franquia?

Desde a edição da Resolução CONSU n.º 08/1998, as Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde (OPS) podem instituir mecanismos de regulação assistenciais e financeiros em seus contratos.

Os mecanismos de regulação assistenciais são aqueles que direcionam o uso do paciente dentro da rede de atendimento disponibilizada pela OPS (ex.: consulta com clínico geral antes do atendimento por especialista). Os mecanismos financeiros são os que demandam uma resposta financeira do beneficiário (ex.: pagamento de percentual de consulta médica).

Coparticipação e franquia são mecanismos de regulação financeiros.

Se previstos no contrato firmado, poderão demandar uma contraprestação do beneficiário. A coparticipação é devida se certo procedimento for realizado.

A franquia, por sua vez, é semelhante àquela praticada em seguros de veículos: até certo valor a OPS não cobre o procedimento.

A FAVOR

Reinaldo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Planos de saúde (Abramge)
A resolução que dispõe sobre as novas regras de coparticipação e franquia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar de burocrática, é positiva para os beneficiários dos planos de saúde. Há muita desinformação acerca do tema, seja por má-fé, seja por desconhecimento.

Atualmente, mais de 50% dos beneficiários no Brasil já estão vinculados a planos de saúde com mecanismos financeiros de regulação, como coparticipação e franquia. Por que, então, tanta polêmica agora? A resposta é triste, porém óbvia: porque órgãos de defesa do consumidor e setores da mídia têm agido como verdadeiros agentes do caos, propagando inverdades sobre uma norma que vem apenas para regulamentar um serviço já amplamente utilizado mundo afora.

A adoção de coparticipação tem crescido no mundo todo, principalmente nos planos corporativos. Com o aumento dessa tendência, a resolução da ANS vem definir parâmetros, dar mais clareza às regras e, principalmente, previsibilidade dos custos para o atendimento à saúde, pois o valor de coparticipação não deve ultrapassar 40%.

Então, agora existe um teto, que antes não havia, e um limite de 12 meses para a cobrança, que pode ser no máximo o dobro da mensalidade, o que restringe a coparticipação para atendimentos mais complexos e dispendiosos. A norma também isenta o cliente da cobrança de mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, como consultas com médico generalista e tratamentos de doenças crônicas. Esses são somente alguns exemplos de como o normativo da ANS não vem para prejudicar o consumidor.

A grande vantagem dos mecanismos financeiros de regulação é que eles estimulam a participação e a fiscalização do beneficiário de plano de saúde, que passa a participar mais das tomadas de decisões junto aos médicos, laboratórios e hospitais e possibilitam entender mais ativamente a real necessidade de determinados exames e tratamentos – lembrando que o Brasil é o campeão mundial de ressonância magnética, um triste exemplo de desperdício.

Nós da Abramge temos alertado sobre a importância de as pessoas se tornarem conscientes de que suas atitudes em relação ao uso do plano de saúde impactam diretamente no custo da sua mensalidade e também na dos demais usuários.

Com esses fatores moderadores, talvez, finalmente as pessoas mudem seus hábitos em relação ao uso dos planos de saúde. É chegada a hora de o cliente passar a questionar a necessidade de cada exame ou procedimento. Desta forma, o setor todo sai ganhando.

Os modelos de coparticipação e franquia ajudam a criar uma consciência no cidadão, que passa a ser o protagonista da gestão de sua própria saúde e se torna um fiscal dos serviços prestados. A ideia não é, de forma alguma, restringir o acesso à saúde, mas sim ampliar, à medida que se combate as más práticas e os custos desnecessários, o que certamente trará resultados positivos para o próprio beneficiário, podendo significar menores reajustes em mensalidades futuras.

A regulamentação desses modelos é o pontapé inicial para que o setor alcance o tão almejado equilíbrio econômico-financeiro, que proporcionará às empresas a contínua prestação de serviços de qualidade, com reajustes menores no futuro. Será positivo para todos.

CONTRA

Florisval Meinão, diretor administrativo da Associação Paulista de Medicina (APM)
A presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), ministra Carmen Lúcia, suspendeu a resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regulava as modalidades de planos de saúde com franquias e coparticipação, permitindo que as operadoras cobrassem, por exemplo, até 40% do valor de cada procedimento realizado do paciente.

A decisão da ministra vai ao encontro do clamor da Associação Paulista de Medicina e das entidades de Defesa do Consumidor, publicamente contrárias à resolução da ANS e às modalidades estabelecidas. O entendimento é o de que a franquia e a coparticipação oferecem benefícios apenas às operadoras de planos de saúde, prejudicando a população.

Carmen Lúcia atendeu liminarmente o pedido do Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil, que entrara com ação no Supremo em 13 de julho. O mérito da ação ainda será julgado.

Segundo a petição dos advogados, a resolução da ANS institui severa restrição a um direito constitucionalmente assegurado (à Saúde) por ato reservado à lei em sentido estrito, não a simples regulamento expedido por agência reguladora.

O estabelecimento dessas modalidades de planos de saúde poderia levar o cidadão a um cenário em que teria que pagar o dobro do que já arca normalmente. Isso porque a normativa suspensa estabelece que as cobranças de franquia e coparticipação sejam do mesmo valor da anuidade. Ou seja, se alguém hoje paga R$ 12.000 ao ano (mensalidade de R$ 1.000), poderia se ver obrigado a desembolsar R$ 24.000 em um ano – somando as mensalidades com os valores de coparticipação.

Para os planos coletivos empresariais, ampla maioria no mercado atualmente, o cenário seria ainda pior. O texto permite que seja estabelecido em convenção coletiva que o limite do excedente seja até 50% maior do que o dobro da anuidade.

Ou seja, para o usuário que arca com uma mensalidade de R$ 1.000, a coparticipação e a franquia poderiam levar a um gasto anual de R$ 30.000 – os R$ 12.000 das mensalidades mais R$ 18.000 em procedimentos e eventos em saúde.

A franquia e a coparticipação, se implementadas, penalizariam os pacientes, agravando os problemas de acesso e inviabilizando tratamentos. O usuário sem aporte financeiro simplesmente não realizaria exames solicitados ou consultas com especialistas, evitando gastos, mas agravando as suas condições clínicas.

A APM, juntamente da Fundação Procon-SP, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e da Proteste, tentou de várias formas estabelecer um diálogo com a ANS, com intuito de evitar que fossem consolidadas as novas modalidades de planos. Foram tentativas vãs.

Médicos e órgãos de defesa do consumidor compreendem, inclusive, que a proposta agora estancada no STF traria consigo grande potencial de endividamento da população, considerando que ninguém se planeja para ficar doente e que muitos seriam obrigados a recorrer a empréstimos para arcar com despesas médicas inadiáveis ou inevitáveis.

Fonte: Melhores Práticas em Qualidade e Gestão em Saúde – 19/11/2018
Por Teresa Gutierrez, sócia do Machado Nunes Advogados

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